她经历了生死考验
【案情概况】
今年58岁的焦ÍÍ因慢性结石性胆囊炎等，在2001年11月份住进上海ÍÍÍ医院，经过几天的检查，焦ÍÍ准备接受胆囊切除术，手术方式选择的是创伤较小的腹腔镜手术。按照正常操作，此类手术时间约为一小时左右。谁知那天上午8点多进了手术室，一直到下午3点多手术才结束。焦ÍÍ在手术台上足足躺了近8个小时，她只知道腹腔镜手术可能出了问题，让她在手术台上等待。手术到底出了什么问题？病人自己和家属一直是稀里糊涂。从那天开始，焦ÍÍ开始了漫长的痛苦历程，手术后焦ÍÍ先后出现胆漏、肠漏、腹膜炎、消化道出血、上消化道梗阻、金葡菌感染、霉菌感染及多脏器功能不全等一系列严重并发症，在长达将近20个月的时间内，她经历了几次生死考验，2002年又不得不接受第二次肠瘘修补手术，此后经过多次会诊，以及各种抢救措施和治疗终于在2003年6月底出了这家让她痛心疾首的医院。一次普通的腹腔镜手术，彻底改变了焦ÍÍ的后半生，也改变了她全家的命运。
2003年8月焦ÍÍ以经治医院手术违规操作，造成自己胆漏、肠漏、腹膜炎、消化道出血、不完全性幽门梗阻、严重感染及多脏器功能损害为由向人民法院提起了诉讼，可是令她想不到的是，2004年ÍÍ区医学会医疗事故技术鉴定书结论却是：不属于医疗事故！出于万般无奈，焦ÍÍ向人民法院提出司法鉴定的申请。
2004年6月上海市司法鉴定中心接受人民法院的委托，开展了司法鉴定的前期准备工作。承办人员在审阅将近一尺高的案卷和病史资料中发现了2个疑点：
1、一个普通的胆囊腹腔镜手术无需进行8个小时，且手术麻醉记录和医生手术记录中所记载的手术进程和时间有明显的矛盾之处。麻醉医师在手术麻醉记录单上详细记录了腹腔镜手术开始时间、胆囊切除时间、胆结石取出时间以及后来转为开腹的时间；但手术医师在手术记录上却是另一种记载：由腹腔镜转为开腹手术后再切除胆囊和取出结石。这里就出现一个疑点：“切除胆囊和取出结石”是在腹腔镜手术下进行的，还是转为开腹手术后进行的？
2、沪上一知名肝胆外科医院的教授中途参与了手术，他是谁请来的？为什么要请这位教授在手术进行之中参与进来？他来后做了些什么？
上述2个疑点至少可以有如下推测：这次手术由腹腔镜转为开腹，继而延长至8个小时，期间可能发生了棘手的问题；外院请来的专家必定是来帮忙的，或者说是来救援的。
找到这位专家，了解事情的经过真相是本案的关键！承办人员坚信这是个突破口。于是上海市司法鉴定中心与承办法官取得了联系，阐明了观点，同时交给法官询问这位关键证人的问题提纲，以解决某些专业性问题。
2天后，法官将那名“外援”专家的证词送来后，司法鉴定中心的承办人仔细地看了三遍，给了法官一句话：“问题应该可以解决的！”。
原来事情真相是：某天上午教授正在自己医院为病人开刀，中途接到ÍÍÍ医院ÍÍ医生的求援电话，教授答应他开完刀后即去帮忙。后来过去一看有两台手术的病人同时等在那里，都是在作腹腔镜手术时胆管遭到损伤，因为他们“技术水平不够”，教授亲自上台做了胆管吻合手术，解了“燃眉之急”。
为什么那天手术时间那么长？原来手术出了纰漏！在腹腔镜下作胆囊手术时，主刀医师苦于技术略差一筹，切断了胆管！只能请教授来“救援”。教授来后“将切断的胆管接上。”这就是事情的真相!
鉴定中心在经过精心准备和调查取证的基础上组织了市人身伤害司法鉴定专家委员会的法医和临床医学专家，对本案进行了鉴定。在鉴定会上，专家们对焦ÍÍ进行了检查，此后认真地听取医患双方的陈述，并就有关争议焦点向双方提问，同时仔细耐心地听取院方和主刀医生的辩解。最后经过充分讨论，一致认为医院在对焦ÍÍ的医疗行为以及此后发生的一系列并发症上存在过错。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
鉴 定 书
沪司鉴医字[2004]13号
委托单位：上海市虹口区人民法院
委托时间：2004年6月24日
案 由：人身损害赔偿纠纷
鉴定要求：ÍÍÍ医院对焦ÍÍ的医疗行为有无过错；若有过错，则该过错与焦ÍÍ术后胆漏、腹腔感染、肠漏、多脏器功能不全之间有无因果关系。
被鉴定人：焦ÍÍ，女，1946年ÍÍ月ÍÍ日出生，住上海市ÍÍ路ÍÍ弄ÍÍ号。
送检材料：委托书1份、卷宗1册、住院病史14册、病史复印件3册。
鉴定日期：2004年7月2日
鉴定地点：上海市司法鉴定中心
案情摘要
根据送鉴材料：被鉴定人焦ÍÍ因“慢性结石性胆囊炎，慢性肾功能不全、右上腹胀痛多次发作”于2001年11月19日住入ÍÍÍ医院。同年11月22日行腹腔镜下胆囊切除术，术中改为剖腹行胆囊切除＋胆总管切开探查修复T管引流术，术后诊断为“慢性胆囊炎、胆石症、Mirrizzi综合症”。术后被鉴定人出现胆漏、肠漏、腹膜炎、消化道出血、上消化道梗阻、金葡菌感染、霉菌感染及多脏器功能不全等，次年8月23日行胆总管切开取石、T型管引流术＋横结肠瘘口契型切除修补术＋粘连松解术，于2003年6月27日出院。
2003年8月21日，焦ÍÍ以ÍÍÍ医院手术违规操作，造成其胆漏、肠漏、腹膜炎、消化道出血、不完全性幽门梗阻、金葡菌感染、霉菌感染及多脏器功能损害为由向虹口区人民法院提起诉讼。2004年4月21日ÍÍ区医学会沪Í医鉴字[2004]008号医疗事故技术鉴定书结论为：不属于医疗事故。被鉴定人焦ÍÍ对上述鉴定结论持有异议。现虹口区人民法院委托本中心对本案进行司法鉴定。
病史摘要
一、ÍÍ医院焦ÍÍ住院病史（2001年11月19日至2002年6月18日，病案号：ÍÍÍÍ）摘抄：
2001年11月19日：患者10年前无明显诱因下出现上腹部胀痛，同时伴腰部酸痛，遂到虹口区ÍÍ地段医院行B超检查，示：胆囊71×19mm2，胆囊壁毛糙，内见6～10 mm左右成堆松弛光团伴声影，胆汁显示不清，提示慢性胆囊炎伴多发性结石，左肾结石。10年来右上腹部胀痛多次发作，经消炎、利胆等治疗后缓解。为进一步治疗收入我科。否认心脏病、高血压、糖尿病、肝炎病史。检查：T36.50C，BP14/9Kpa，P78次/分，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，有轻压痛，肝脾肋下未触及，皮肤巩膜无黄染，肾内叩击痛阳性。初步诊断为：慢性胆囊炎伴多发性结石，左肾结石，慢性肾功能不全。择期手术治疗。
11月20日血液化验：谷丙转氨酶17IU/L，碱性磷酸酶99 IU/L，谷酰转肽酶18 IU/L，肌酐218umol/L，尿素氮11.32mmol/L，钾3.6 mmol/L。
11月21日扇形超声诊断报告：胆囊正常形态消失，胆囊区内可探及一22mm弧形光带，后伴宽大声影；右肾长84mm、宽41mm，左肾长84mm，宽41mm，外形规则。提示：胆结石（充满型），肝、胰、脾、双肾声像图未见明显异常。
术前讨论记录单：手术指征：胆囊形态不清，充满结石，功能丧失；有癌变可能；无手术禁忌症。手术名称：腹腔镜胆囊切除术。术中困难估计：由于病理解剖改变需转开腹胆囊切除术。防范措施：术中仔细操作，防止损伤过多血管神经及周围组织。
同意施行手术单：有关手术治疗中及术后可能发生以下一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：术中损伤周围组织脏器引起出血等相应并发症，损伤胆总管，胆漏；术后继发性出血，腹腔、切口感染；术中因解剖及病理改变需转开腹胆囊切除术；术后肾功能不全进一步加重，甚至出现肾功能衰竭。家属意见：同意。家属签名：陈ÍÍ。
11月22日手术记录：手术开始：9:25。终止15:15。手术过程：置腹腔镜，操作钳，探查腹腔，见：腹腔下腹部有轻度粘连，胆囊萎缩、壁厚、充满结石，颈部嵌顿一结石，适当分离后，鉴于局部解剖关系不清，撤离腹腔镜器械，中转行剖腹胆囊切除，见颈部嵌顿一结石（约2×1cm大小）与胆总管前壁形成内瘘，胆总管无扩张，自胆囊底部切开胆囊浆膜层逐一分离，将胆囊切除。胆总管前壁形成较明显缺损，故置入14号T管一根，修复胆总管前壁，自T管远端注生理盐水通畅，无明显渗漏。置双套引流管一根。术后诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、Mirrizzi综合症。
11月23日血常规：白细胞17.3×109/L，中性90％。
11月27日病理报告（检验号: ÍÍÍÍ）诊断：慢性胆囊炎，粘膜萎缩。
11月28日扇形超声诊断报告：腹腔少量积液，双侧胸腔积液。
11月29日血液检验：白细胞23.7G/L，谷丙转氨酶94 IU/L。
12月3日：仍诉腹胀、腹痛，伤口有较多脓性分泌物，呈灰黄色，有恶臭。予双氧水冲洗。
12月6日切口脓液培养：生长粪肠球菌、臭鼻克雷伯菌。
12月16日：患者排便约100ml左右，色黑。粪常规及潜血示：RBC 1～2个，潜血（＋＋＋）。予止血芳酸2.0加入液体中。
12月17日：手压右下腹部可有脓性渗出液从T管周围及切口T管裸露部渗出，量约15ml左右。甲硝唑100ml从套管部冲洗，切口缘负压吸引管吸引。WBC 11.1G/L，白蛋白31↓，肌酐166↑，尿素氮13.78↑。
12月20日ÍÍ医院肺部和腹部螺旋CT检查结果（CT号: ÍÍÍÍ）示：左侧胸腔积液；脐周右侧异常密度影，考虑腹腔脓肿（局限性前腹腔）。
12月21日：B超导引下抽取胸腔积液250ml，为渗出液，淡黄色。腹腔脓肿穿刺脓液未抽出。
12月28日：近来一般状况较差，恶心、呕吐，心悸，气急。昨天下午烦躁不安，急查血气分析：PH7.073↓，标准碳酸氢盐7.1↓，剩余碱－25.4↓。即予5％碳酸氢钠250ml静滴，症状缓解。
12月31日腹腔脓性分泌物培养：生长大肠埃希氏菌。
2002年1月2日：肝肾功能：谷丙转氨酶120↑，A/G1.1↓，肌酐207↑，尿素氮25.79↑，钾3.0↓，钠149↑，氯114↑。
1月16日皮肤科会诊：全身起皮疹伴瘙痒3～4天，诊断：玫瑰糠疹样皮炎。尽量减少用药种类。上消化道纤维内窥镜检查示：十二指肠球部多发性溃疡（活动期），浅表性胃炎。
1月22日T管胆道造影检查示:整个胆管显影尚好，通畅，未见梗阻。
1月23日：昨晚突发消化道出血。其中20:00第一次便血500ml，次日凌晨1:00便血500ml。予立止血等止血药物。查Hb75g/L。创口有少量暗红色脓性分泌物。中午1:30呕血块（少量）一次，血压脉搏尚稳定。病情急骤恶化，已告知病人家属。输血400ml，血浆200ml，白蛋白20gVD。
ÍÍ医院教授会诊：病人胆囊切除术后并发胆漏、腹腔感染腹腔脓肿形成，目前引流不充分。病人出现消化道出血及功能性上消化道梗阻均与腹腔内感染灶有关，应该解决病因。存在多个脏器功能不全。
1月29日：患者18:45突然因痰液阻塞气道出现呼吸骤停、抽搐、意识丧失，当时心率160～220次/分，血压不能测得，即予人工胸外心脏按摩，吸痰,并予速尿、西地兰静推，5％碳酸氢钠125ml静滴，约5分钟后症状缓解。因牙关紧闭，无法行气管插管。19:00再次出现痰阻气道，19:15第三次出现上述症状，予以安定10mg后插管成功，行人工辅助呼吸，湿化气道、吸痰，予碳酸氢钠、心三联、呼三联、西地兰等，症状缓解，转入ICU病房。
2月6日：T管及引流部位造影显示肠瘘在空肠部位。ÍÍ医院教授会诊：目前病人免疫功能低下，胆瘘、肠瘘，胆道有缺损，近端有一小腔形成，左肝管引流不畅、扩张。根据病人情况，暂时不考虑手术。肠瘘采取局部灌洗。双腔引流管持续低负压吸引。
2月12日：患者黄疸明显加重，急查血K5.7 umol/L，Na138 umol/L，CL 109umol/L。予胰岛素加入补液静滴。
2月19日：经T管胆道置冲洗引流导管，导丝及导管能顺利插入诸二级肝胆管，予以疏通、冲洗（胆道远端通畅良好），引流出25ml粘稠混胆沙样及絮状物胆汁，冲洗液中可见胆沙样颗粒。
2月26日：肠瘘窦道造影及T管造影检查，提示肠瘘位于空肠末段，一、二级肝胆管充盈状况欠满意。
3月8日T管引流液培养：生长白色念珠菌、粪肠球菌。
4月2日胆汁培养：生长嗜麦芽窄食单胞菌。
4月8日X线（片号: ÍÍÍÍ）示：两肺纹理增多、模糊。
4月5日痰培养：生长金黄色葡萄球菌。
5月11日10:30抢救记录：患者气急、气喘，R26次/分，双肺湿罗音、哮鸣音，心率144次/分，10分钟后气急加重，口唇发紫，氧饱和度由96%降到84%，2分钟内氧饱和度降至68%。呼吸科会诊认为有心衰、呼衰表现。予呼吸机辅助呼吸，立止血、罗氏芬、人血白蛋白等治疗。
5月14日:重危病情通知。患者呈浅昏迷，呼之不应，双手抖动，皮肤粘膜黄染加深。脑电图提示：重度弥慢性异常脑电图。考虑肝昏迷、腹膜炎。血气分析提示酸中毒。查血钾6.9mmol/L，直接胆红素40umol/L。阴道超声提示：盆腔肠？间液性暗带，最深处约21mm。盆腔穿刺抽吸暗红色液体约15ml。
6月18日出院小结：一般情况尚可，T管引流通畅，局部肠瘘瘘口已趋于闭合，准予出院调养休息。出院诊断：慢性胆囊炎、胆囊切除术后胆瘘、肠瘘，慢性肾功能不全。
二、ÍÍÍ医院焦ÍÍ住院病史（2002年6月26日至2003年6月27日，病案号：ÍÍÍÍ）摘抄：
6月26日：右上腹疼痛伴发热、心慌，肠瘘口绽开而收入院。查体：双侧巩膜无黄染，肠瘘口直径约0.8cm，有肠内容物流出。肝肾功（2002年6月24日）：谷丙转氨酶109 IU/L，总胆红素19.6umol/L，肌酐221 umol/L。
8月23日：行胆总管切开取石、T型管引流术、横结肠瘘楔型切除修补、粘连松解术。术中见：腹腔内淡色透明积液100ml，大网膜及横结肠与前腹壁较广泛片状粘连，胃窦部与肝脏面粘连致胃窦部近幽门处上移“成角”，横结肠近肝曲处见肠壁上瘘口直径约0.4cm，瘘口周围与前腹壁形成窦道。原手术胆总管“T”型引流管周围形成完整窦道。“T”型管完整，“短臂”管腔内淤积大量胆泥及絮状沉积物，胆总管直径约0.9cm。
11月19日扇形三维脉冲彩色多普勒超声诊断：右肾70×39mm，形态缩小。左肾81×41mm，形态缩小。
2003年6月18日：谷丙转氨酶29 IU/L，A/G2.2,总胆红素4.9umol/L，肌酐454umol/L，尿素氮15.18mmol/L，钾5.0 mmol/L。
6月27日出院，出院诊断：慢性肾功能不全，氮质血症期；胆总管结石，梗阻性黄疸术后；横结肠瘘楔型切除术后；胆囊炎术后。
鉴定会陈述
本次鉴定会医患双方到会陈述：
患方认为：院方对患者病情诊断不清；术中由腹腔镜摘除胆囊后转为开腹，手术方式选择错误；术中将本院主刀医师换为外院医生，术前及术后院方均未向患方告知及解释；手术造成患者长达9个月之久的胆漏和肠漏，并继发胆汁性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、幽门梗阻、消化道溃疡出血、胆道出血、肝功能障碍、肺炎、心衰、深部霉菌感染、钾中毒、贫血等，被迫进行其它继续治疗及接受二次手术，延长了住院时间，故存在过错。
院方认为：对焦ÍÍ病情诊断明确，手术方式选择正确。手术过程中发现胆囊周围粘连严重遂进行部分分离后发现局部结构不清，故由腹腔镜手术转为开腹，探查发现胆囊颈部结石压迫胆总管形成内瘘（Mirrizzi综合症），摘除胆囊后胆总管有1/3缺损，故请外院专家来院协助处理，未违背医疗常规。
检查所见
患者神清，稍消瘦，腹平，右上腹可见疤痕，一为右肋缘下切口，长约15cm，另一为剑突下人字形切口，在右肋缘下与上述切口相遇。腹部平软，肝脾不肿大，左下腹按压时轻压痛，未扪及肿块。双下肢无浮肿。
分析与结论
根据送检材料、医患双方陈述和证人笔录材料，经专家组讨论分析认为：
1、被鉴定人焦ÍÍ患慢性胆囊炎、胆结石诊断明确，有手术指征（开腹或腹腔镜手术）。
2、院方对焦ÍÍ治疗过程中存在以下过错：胆囊切除时损伤胆总管；胆漏形成后伴发腹腔感染、脓肿形成，处理不力，导致并发肠瘘等一系列并发症。
3、被鉴定人焦ÍÍ术前已有肾功能不全，根据现有资料，无证据提示目前肾功能衰竭与医疗过错有直接因果关系。
【专家评析】
本案例曾经某区医学会组织专家进行医疗事故技术鉴定，结论是“焦ÍÍ与ÍÍÍ医院医疗争议不构成医疗事故”；而患者对鉴定结论不服，之后法院又委托进行司法鉴定。专家们在鉴定过程中，认真仔细审阅了病史资料，听取了医患双方的陈述，更注意到了法院对会诊手术医生的调查笔录，在全面掌握鉴定材料的基础上，对以下三个双方争议的关键问题作出了判断和结论：
一、患方认为焦ÍÍ胆管的缺损是医生手术损伤造成，而院方坚持这是病变造成（Mirrizzi综合症），那么胆管缺损究竟是怎样造成的呢？
1、患者无黄疸史，术前B超检查及术中探查胆管无扩张，此与一般Mirrizzi综合症不符。
2、手术记录记载：“鉴于局部解剖关系不清，撤离腹腔镜器械，中转行剖腹胆囊切除，切除胆囊后见胆总管前壁形成较明显缺损。”但当时麻醉记录明确记载：10时30分“胆囊切除，结石取出，11时10分剖腹”，说明腹腔镜手术已将胆囊切除在先，剖腹在后。
3、会诊医生的笔录：该会诊医生到时病人“已打开腹腔，进去看焦ÍÍ情况是胆管损伤。”
综上3点，胆囊是在腹腔镜下切除在先，切除后发现有问题（胆管损伤了），剖腹探查在后，剖腹的目的是查明损伤，处理损伤，作胆肠吻合。
二、第一次手术后并发胆漏，腹膜炎，脓肿形成，腹腔积液，消化道出血，梗阻，肠漏等。患方提出这是由于院方处理不当，导致病情危重，需再次手术，更切除了部分结肠，拖延了疗程，增加了患者的痛苦，然院方却认为并发症发生后医院领导多次邀请了外院专家会诊并手术，医院已作出了很大的努力，尽到了责任，那么事实究竟怎么样？院方的处理是否及时、正确？后果又怎样？
患者第一次接受手术是2001年11月22日，术后即出现较为严重的并发症，院方请多家医院专家会诊都诊断有腹腔感染，这是事实，鉴定人在病史材料中已完全了解到了。但鉴定人认为医院处理不力，病人脓液没有得到有效的引流，直到2002年1月底感染尚未控制，以致累及结肠继发肠漏，使病情更为严重，处理更为困难，疗程更为延长。
三、患者目前肾功能不全需定期透析治疗，患方认为这与手术事故有关，而院方举证焦ÍÍ术前已有肾功能不全，那么目前的现状是否与手术损伤及术后并发症延误治疗有因果关系呢？
查阅病史资料，患者2000年底肌酐就高达153umol/l，2001年11月20日（术前2天）肌酐218 umol/l，尿素氮11.32umol/l，表明慢性肾功能不全术前早已存在，手术后多次复查肾功能未见明显加重，肾功能进一步恶化是在手术并发症控制后发生的，因此，没有证据可以说明肾功能不全与医疗过错有直接的因果关系。
