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自费抗癌药事后进医保,能否追溯报销?

上海市司法局 发布于:2025-10-16 分类:案例库
标签:自费药、进医保、追溯报销

一、基本情况

来电人咨询:周先生表示,其家人此前不幸罹患癌症,在漫长的治疗过程中,为了控制病情、延续生命,不得不使用一些价格昂贵的药物。由于当时这些药物尚未被纳入医保报销范畴,周先生一家只能自行承担所有费用,累计花费高达 30 多万元。然而,在两年后的今天,周先生发现,曾经那些自费购买的药物已被纳入医保范围,按照现行政策可以报销 50%。这让周先生看到了一丝减轻家庭经济负担的希望,他迫切想知道,对于之前已经自费支出的这部分药物费用,是否可以找医院退还按照当前医保政策可报销的那 50% 费用。

律师解答:针对周先生的问题,法律上并没有明确规定此类情况是否可以追溯报销。这主要取决于医保局制定的相关政策。如果政策允许追溯报销,比如规定可以往前推一年进行报销,那么周先生就有可能获得部分费用的退还。但如果政策没有这样的规定,一般来说是不可以的。建议周先生去医院或医保局咨询相关政策,了解是否可以追溯报销。同时,周先生也可以尝试通过医患纠纷调解委员会(医调委)进行调解,或者联系卫健委等医疗机构的主管机关进行咨询和尝试解决。如果需要获取医调委的联系方式或地址,可以拨打12345热线或去医院咨询。

法律法规

《社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条

参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:(二)由符合规定的定点医药机构提供。

《社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

二、  案例提示

根据《社会保险法》第二十八条和《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定,医保报销以费用发生时药品是否在医保目录内为判断标准。若用药时该药物尚未纳入医保目录,则无法享受后续政策调整的报销待遇。

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