医院手术出错 法院判决赔偿
【案情概况】
2002年初，年仅30余岁的浙江乐清人黄ÍÍ因阴部搔痒，在无意间扪及阴茎部有一肿块，数周后出现尿痛、龟头糜烂伴有明显触痛。在当地医院诊治之后，病情仍然继续发展。无奈之下，经多方打听，黄ÍÍ前往上海某大医院就诊，经检查，被确诊为阴茎癌，且右侧淋巴结已经肿大。黄ÍÍ随即被收治入院。入院后，医院立即对黄ÍÍ施行了阴茎癌部分切除术，并对其双侧腹股沟淋巴结进行活检。术后的病理诊断结果为：阴茎浸润性鳞癌，左侧腹股沟淋巴结有鳞癌浸润，右侧腹股沟淋巴结无鳞癌浸润。根据病理报告，院方再次为黄ÍÍ进行了左侧腹股沟淋巴结清扫术，术后病理诊断为：左侧腹股沟淋巴结未见肿瘤累及。肿瘤已被切除了！黄ÍÍ欣慰地回到家中。然而，不幸再次降临到他的身上。出院后3个月，黄ÍÍ发现右侧腹股沟淋巴结成倍肿大，不久，肺部也出现了肿瘤。在进一步行手术治疗和活检后发现，这两处的肿瘤性质与阴茎部肿瘤同属一类。至此，黄ÍÍ对手术产生了怀疑。经仔细回想后发现，入院时明明是右侧淋巴结肿大，医院却把左侧淋巴结切除了，且病理报告左侧淋巴结并无肿瘤转移，之后，出现右侧淋巴结和肺部癌细胞转移。这一切似乎都在告诉他医院手术部位有问题。黄ÍÍ遂以医院手术出错，致其癌细胞转移，延误了最佳治疗时机为由向人民法院提起诉讼。
医院对黄ÍÍ的医疗行为有无过失，是本案纠纷的焦点所在。为此，法院委托进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：黄ÍÍ因患阴茎癌行部分切除术，同时医院按常规行双侧淋巴结活检，并根据左侧淋巴结阳性的病理报告行左侧腹股沟淋巴结清扫术符合诊疗常规，其病情症状与阴茎癌发展自然规律相符，与医院的治疗行为无直接因果关系，不构成医疗事故。
黄ÍÍ无法接受这一鉴定结论，他百思不解，明明是右侧淋巴结病变，医生却把左侧淋巴结切除了，左右都切错了，怎么还不是医疗事故？此时，由于癌症的发展，黄ÍÍ已不能下床活动了，但为了讨还公道，黄ÍÍ及其家属向法院提出申请，要求进行司法鉴定。根据法院的委托，上海市司法鉴定中心受理了此案之后，组织专家们仔细阅卷，鉴定时认真听取了医患双方的陈述，医院方认为对黄ÍÍ的治疗符合诊疗常规，不存在过错；而黄ÍÍ家属及律师则认为医院方在送检淋巴结病理标本时未按规范操作，未履行注意义务，致使标本左右颠倒，进而错切淋巴结，延误治疗，存在过错。对双方的争议焦点问题专家们进行了反复询问，并调阅医院保存的黄ÍÍ的淋巴结病理蜡块进行再次切片复查，发现医院病理申请单记录中检材组织的大小描述与病理切片中组织的大小不相符。在经过4个多小时的分析和讨论后，专家们得出了鉴定结论：医院病理申请单记录中右侧检材（带线）组织结节1.5×1.0cm，左侧检材（不带线）组织结节0.5×0.5cm；而病理切片标识组织大者为左侧（有鳞癌浸润），组织小者为右侧（无肿瘤浸润）。结合该院B超和临床检查结果，上述描述与病理切片组织的标识不相符,致临床清扫腹股沟淋巴结左右位置有误，院方存在过错。
法院审理本案时，对司法鉴定结论进行了认真审核，并要求司法鉴定专家出庭作证。法庭质证时，医院方对司法鉴定结论未提出异议。最后，法院认定医院方存在过错，判令医院承担相应的法律责任。最后，黄ÍÍ获赔4.7万元。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
鉴 定 书
沪司鉴医字[2003]12号
委托单位：上海市静安区人民法院
委托时间：2003年10月28日
案 由：医疗纠纷
鉴定要求：上海ÍÍ医院在对黄ÍÍ的诊疗过程中是否存在过错；若有过错，则该过错与黄ÍÍ目前阴茎癌肺转移之间有无因果关系。
被鉴定人：黄ÍÍ，男，1967年Í月ÍÍ日出生，住浙江省乐清市ÍÍ号。
送鉴材料：1、委托书1份
2、卷宗1册
3、上海市医学会医疗事故技术鉴定书1份
4、ÍÍ医院住院病史1份、病理切片2张
5、ÍÍ医院住院病史1份、病理切片4张
6、浙江省温州ÍÍ医院住院病史复印件1份、病理切片1张
7、上海市普陀区ÍÍ医院住院病史复印件2份
8、X线片3张、CT片5张
鉴定日期：2003年11月14日
鉴定地点：上海市司法鉴定中心
案情摘要
据送鉴材料：2002年3月12日黄ÍÍ因阴茎癌就诊于本市ÍÍ医院，3月15日行阴茎癌部分切除＋双侧腹股沟淋巴结活检术，3月27日行左侧腹股沟淋巴结清扫术，4月4日出院。同年7月1日，黄ÍÍ因“阴茎癌术后右腹股沟淋巴结转移”入住ÍÍ医院行右侧腹股沟淋巴结清扫术。2002年8月21日，黄ÍÍ以ÍÍ医院在对其诊疗过程中未行双侧淋巴结清扫术，致使其癌肿扩大并转移，延误了最佳治疗时机为由，向静安区人民法院提起诉讼。2002年9月20日，黄ÍÍ因“阴茎癌术后右腹股沟脓肿”入住本市普陀区ÍÍ医院，2003年5月13日，黄ÍÍ在该院行化疗。2003年6月、7月两次入住浙江省温州ÍÍ医院进行治疗。
2003年7月11日，上海市医学会医疗事故技术鉴定书的鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。
被鉴定人黄ÍÍ对鉴定结论持有异议，认为：1、ÍÍ医院在送检淋巴结标本时采用丝线结扎形式，违反诊疗常规；2、ÍÍ医院在2002年－03－22、2002－03－27两次病理报告自相矛盾的情况下，未履行注意及告知义务，导致其右侧淋巴结转移灶扩散至肺部的严重后果，存在过错。
病史摘要
一、上海ÍÍ医院黄ÍÍ门诊病史录（编号2002－ÍÍÍÍ）摘抄：2002年3月11日，发现阴茎肿块2月余。PE：龟头肿块，包皮龟头渗出多，右侧哨兵LN可及。
该院黄ÍÍ住院病史（2002年3月12日至2002年4月4日，病案号ÍÍÍÍ）摘抄：
2002年3月12日：2月余前无意间扪及阴茎背部一肿块，伴龟头搔痒，随之出现尿痛，呈烧灼感。近一周自觉尿痛加剧，龟头糜烂伴触痛，在当地做肿块活检（包皮环切后），来我院要求进一步治疗。PE：包茎、包皮增生肥厚，龟头糜烂，可见2.5cm直径菜花状肿块，质硬，触痛，尿道外口肿瘤浸及，少许分泌物。腹股沟间浅表淋巴结未扪及。B超（外院）：双肾错构瘤。初步诊断：阴茎癌。
3月14日X线（片号ÍÍÍÍ）示：双肺纹理增多。B超（超声号数ÍÍÍÍ）检查报告单示：双侧腹股沟淋巴结未见明显异常回声，脾大，肝、胰、输尿管、膀胱、髂血管旁未见明显占位灶。
3月15日：行阴茎癌阴茎部分切除术，切除距肿块约2cm阴茎，并行两侧腹股沟淋巴结活检。病理检验申请单（编号02－ÍÍÍÍ）：阴茎5×5×3cm，表面溃疡3×2.5cm，左侧不带线脂肪组织1.5×1cm，切片见结节0.5×0.5cm，右侧带线脂肪组织1.5×1.5cm，见结节1.5×1cm。
3月22日病理报告书（病理号02－ÍÍÍÍ）诊断：（阴茎）浸润性鳞癌1－2级，切端未见肿瘤累及，送检左腹股沟淋巴结1/1，右腹股沟淋巴结0/1。
3月27日：行左侧腹股沟淋巴结清扫术，术中见肿大淋巴结呈团块样。病理报告书（病理号02－ÍÍÍÍ）诊断：（左侧腹股沟）淋巴结9枚未见肿瘤累及。
4月4日出院，出院诊断：阴茎癌。病理诊断：浸润性鳞癌。
二、ÍÍ医院黄ÍÍ住院病史（2002年7月1日至2002年7月24日，病案号ÍÍÍÍ）摘抄：
7月1日：主诉阴茎癌术后右腹股沟肿块4月余。检查：右腹股沟淋巴结肿大，约3×3×2cm大小，质中，边界清，表面欠光滑，活动度差。B超示：右腹股沟区实质占位。病理：右腹股沟区转移性鳞癌。初步诊断：阴茎癌术后右腹股沟淋巴结转移性鳞癌。诊疗计划：限期行右腹股沟淋巴结清扫术。
7月2日X线诊断报告（X号ÍÍÍÍ）示：心肺纵膈未见明显病变。
7月10日手术记录：行右侧髂腹股沟淋巴结清扫术。术中见淋巴结肿大约2.0×2.0 cm大小，质中，边界尚清，活动度可。右髂血管周围肿大淋巴结约1.0cm大小数枚，未见融合，质中，边界清，活动度好。
7月19日病理诊断报告书（病理检验号02－ÍÍÍÍ）示：阴茎癌术后，右腹股沟转移性鳞癌。
7月24日出院，出院诊断：阴茎癌术后右腹股沟转移。病理诊断：右腹股沟转移灶纤维结缔组织中鳞癌结节，淋巴结未见转移。
三、2003年5月8日温州ÍÍ医院病理切片诊断报告单（病理号A03－ÍÍÍÍ）诊断：右中叶开口：鳞癌2级
四、上海市普陀区ÍÍ医院黄ÍÍ住院病史复印件（2003年5月13日至2003年5月29日，病案号ÍÍÍÍ）摘抄：
5月13日：患者因“阴茎肿痛一年半，咳嗽四月余”入院。今年1月起，出现咳嗽、咳痰，量少，为白色泡沫状，无胸闷、胸痛，无咯血，无发热，应用抗生素无效，故于4月28日行胸片及CT，提示有右肺野病变，5月7日行纤支镜检查示右中叶支气管恶性侵犯，病理明确为鳞癌Ⅱ级。近2月来，患者感头部胀痛，无头晕、无恶心呕吐，但有视物模糊，故来我院。初步诊断：阴茎癌术后，肺转移癌。酌情化疗。
5月22日CT检查报告示：右中叶肺转移癌伴空洞形成。右中叶支气管癌性浸润。右肺门淋巴结肿大，右中叶外侧段不张。
5月29日出院，出院诊断：阴茎鳞癌术后肺转移癌。
组织学检查
ÍÍ医院02－ÍÍÍÍ（HE×2张）示：阴茎鳞状上皮异型增生，呈巢状生长，肿瘤细胞梭形，核大小不一，核分裂相易见，部分上皮巢内见角化珠。肿瘤细胞浸润肌层。阴茎切端未见肿瘤细胞累及。淋巴结二枚（大者）淋巴结结构破坏，部分包膜不完整，见成片、巢团状肿瘤细胞浸润、（小者）淋巴结结构保存，未见肿瘤细胞转移。
ÍÍ医院02－ÍÍÍÍ（HE×4张）示：“右腹股沟”纤维脂肪组织内见鳞状细胞癌浸润，淋巴结17枚均未见肿瘤转移。
温州ÍÍ医院03－ÍÍ（HE×1张）示：送检组织见异型梭形细胞巢团状排列，核大，分裂相易见。
专家阅片
2002年7月2日ÍÍ医院胸部正侧位片（X线片号ÍÍÍÍ）示：心肺无特殊发现。
2003年4月28日ÍÍ医院胸部正位片（X线片号ÍÍÍÍ）示：右下肺分叶状肿块，需做CT检查。
2003年5月22日普陀区ÍÍ医院胸部CT平扫及增强（CT号ÍÍÍÍ）示：右肺门旁肿块，平扫密度为58CT值，增强后为80.9CT值，外侧有液化及空洞。结合病史应考虑为转移癌。2002年9月24日普陀区ÍÍ医院腹部CT及增强（CT号ÍÍÍÍ）示：肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺及腹膜后均无异常发现。右腹股沟见软组织肿块，有血供及液化，结合病史应考虑转移病灶。
分析说明
1、据ÍÍ医院病理申请单（02－ÍÍÍÍ）记录：右侧检材（带线）组织结节1.5×1.0cm，左侧检材（不带线）组织结节0.5×0.5cm。而病理切片中组织大者为左侧，有鳞癌浸润；组织小者为右侧，无肿瘤浸润。结合该院B超和临床检查结果，上述描述与病理切片组织的标识不相符,致临床清扫腹股沟淋巴结左右位置有误，故院方存在过错。
2、对阴茎癌行一侧阳性淋巴结清扫未违反诊疗常规。
3、ÍÍ医院病理诊断提示被鉴定人阴茎癌细胞已浸润肌层，且一侧淋巴结已有转移，说明已为晚期肿瘤。ÍÍ医院和ÍÍ医院先后对被鉴定人实施左右淋巴结清扫术后，其病理切片中淋巴结均未检见肿瘤细胞，仅在其右侧腹股沟纤维结缔组织中检见鳞癌浸润。目前其肺部鳞癌病变，考虑为血行转移所致，符合阴茎癌病程发展过程。故院方存在的上述过错与被鉴定人阴茎癌肺转移之间无因果关系。
结 论
ÍÍ医院在对黄ÍÍ的诊疗过程中存在过错；该过错与其阴茎癌肺转移无因果关系。
【专家评析】
病人去医院看病，接触各科医务人员，接受各项检查及治疗措施，最终得到一个医疗的结果，这是一个完整的医疗过程。当医患双方发生纠纷，申请作医疗纠纷司法鉴定时，作为鉴定人应认真审阅医疗过程中的每一个重要环节，仔细检查是否存在差错，如有差错，应进一步分析其差错与患者目前的状况或结果有无因果关系。
本案例曾经市医疗事故技术鉴定，结论是不构成医疗事故，患方对鉴定结论不服，要求进行司法鉴定。专家们在鉴定过程中全面仔细审阅了病史资料，抓住本案例医患双方争议的两个关键问题，探求事实真相：一是左、右淋巴结部位是否弄错？这一问题是本案的关键。鉴定人首先把重点放在对病理报告及切片进行审查上，发现病理申请单上大体描述，左侧腹股沟组织小，右侧腹股沟组织大，而切片上标识为左侧的组织块大，有鳞癌转移，标识为右侧的组织块小，无鳞癌转移。显然病理大体描述与病理切片标识不符，其中必有一个存在错误。为了探明案件真相，专家们仔细查阅病史资料，发现术前B超报告显示右侧腹股沟肿块大，左侧腹股沟肿块小，手术中外科医生记录也是右侧送检组织大，左侧小，结合患者的症状陈述，各项检查结果等，鉴定人认定院方在病理诊断过程中，将左右病变部位搞错，造成诊断结果有误，导致随后临床医生进行的淋巴结清扫发生错误，院方应承担一定责任。
二是如果淋巴结清扫左、右部位发生错误，与患者随后出现肺部鳞癌转移有无直接关系。根据中华医学会上海分会的有关规定，可以进行一侧淋巴结清扫，患者认为必须进行两侧淋巴结清扫的观点有误，但医院在病理活检时确实将左、右侧搞错，由于病理诊断差错而延误病人病情数月是不争事实，但要明确此错误与患者肺部鳞癌转移有无直接因果关系较为棘手。患者所患阴茎癌，癌细胞侵入的深度已经达到阴茎的2/3，即侵入了阴茎的最内层海绵体部分，又有一侧腹股沟出现淋巴结转移的事实，故患者的病症已属浸润性癌，是中、晚期癌。一般恶性肿瘤发生转移有三种途径，即淋巴、血道及种植，而三种转移往往同时发生，没有先后顺序。不同的是，淋巴转移是一站一站地近距离转移，腹股沟有肿瘤累及的话，接下来就是转移至盆腔，再到腹部、纵膈，然后再转移到肺部，而血道转移则可以通过血行进行远距离转移，直接可能由阴茎或腹股沟转移至肺部。虽然血道转移很罕见，且患者在腹股沟淋巴结清扫时客观上也已有癌细胞通过淋巴转移的事实，淋巴转移如果破坏血管，也可引致血道转移，但目前无任何病史资料反映患者的盆腔、腹部或者纵膈部分受到肿瘤的累及，不符合淋巴转移的特征，也无病史资料证明患者的血管遭到破坏，故对患者的“肺部鳞癌病变”专家们倾向“考虑为血行转移所致”。从临床角度看，肿瘤根据不同情况可分为T1、T2期。T1期肿瘤在临床上未检查出淋巴转移时，实际近处已有30％、远处已有15％的淋巴转移；T2期肿瘤若未检查出淋巴转移，实际近处已有25％－50％、远处有15％－40％淋巴转移，一旦T2期肿瘤检验出淋巴转移，实际就有100％的淋巴转移了，是晚期肿瘤，存活率极低。患者在腹股沟淋巴结清扫术中即使将两侧腹股沟淋巴结都进行了清扫，同样不能避免癌细胞向肺部转移。专家们认为，患者当时阴茎癌已有肌层（海绵体）浸润及一侧淋巴结转移的事实，说明肿瘤已属晚期。恶性肿瘤的转移可经淋巴道、血道同时发生，而因各人的差异，肿瘤的发生发展也是极不相同的。无法明确患者肺部鳞癌转移的确切时间，以目前的医学水平，解答这一问题尚有困难。因此司法鉴定专家认为，院方病理诊断时将患者淋巴结部位搞错与患者阴茎鳞癌肺部转移之间无因果关系。
司法鉴定专家们在本案例的鉴定过程中能认真审阅患者医疗过程中每个环节，抓住重点，发现问题，公正、客观地作出鉴定结论。
