胆囊手术使他迈上了黄泉之路
【案情概况】
年近七旬的汤ÍÍ患慢性胆囊炎、胆囊结石已有二十多个年头了，因害怕开刀，故多年来一直吃药、打针，保守治疗。然而，随着年龄的增大，腹部的疼痛发作越来越频繁，已严重影响了其正常生活。家人不忍看到年逾花甲的汤ÍÍ再受疾病的折磨，一直劝说其接受手术治疗。经过再三考虑，汤ÍÍ选择了本市一家三级医院住院手术治疗。入院后，经过一系列的检查，医院确诊了汤ÍÍ的病情，并决定为其实施胆囊切除手术。在手术中医生发现汤ÍÍ的胆囊大部分已经化脓、坏死，胆囊内充满了大小不等的结石和脓液，周围还有严重的水肿和粘连。医生为其切除了胆囊，清理腹腔后在腹腔内放置了一根引流管，以利于腹腔内脓液的排出。手术在经历了2个多小时后终于结束了。尽管腹部手术创伤较大，但汤ÍÍ及其家属仍带着满怀期望等待着汤ÍÍ的康复，大家都以为这二十多年的“包袱”从此可以一卸而下，可谁也没有料到，这一刀却使汤ÍÍ迈上了黄泉之路。手术后，汤ÍÍ持续低热，并出现了咳嗽、气急等呼吸道症状。鉴于汤ÍÍ原有哮喘史，加上腹腔内已经放置了引流管，所以医生认为他是哮喘发作，而不是腹腔内的问题，遂请内科医生会诊，诊断结果为“心源性哮喘”，医生随即对其进行了相应的处理。然而，经胸片检查，汤ÍÍ有膈肌抬高现象，而此时在腹腔内放置的引流管却始终未见有液体流出。手术后的第四天，大量的脓液从汤ÍÍ的伤口流出，此时医生立即为汤ÍÍ进行了剖腹探查手术，结果从汤ÍÍ的腹腔内吸出上千毫升混有烂泥样坏死组织的混浊液体。腹腔已经受到了严重感染。之后的几天，汤ÍÍ持续高热，并且出现了感染性休克,进而出现多脏器功能衰竭，最后在手术之后的第八天离开了人世。
一个胆囊手术却使得亲人离去，让汤ÍÍ的家人无法接受这个残酷的事实，他们认为是医院的有关医务人员不负责任，对汤ÍÍ病情的诊断、治疗存在过错，最终导致老人死亡，要求追究医院的医疗事故责任，并提出要求医疗事故鉴定。
医疗事故技术鉴定委员会根据当事人的委托对此案进行了鉴定，鉴定结论为：根据病人病史、临床表现、B超和病理检查报告，胆囊炎、胆囊结石诊断明确，有手术指征；术后发生腹腔感染为手术并发症，医院在发现腹腔积脓后给予手术引流，处理符合诊疗常规；病人死亡系术后并发症所致，非医务人员过失直接造成；不属于医疗事故。
汤ÍÍ的家属认为医院有过错，却不承担责任，他们不服此鉴定结论，遂以医疗损害赔偿为由向人民法院提起民事诉讼，并申请进行司法鉴定。之后,人民法院委托北京一家司法鉴定机构对本案进行了司法鉴定，鉴定结论为：由于送检材料缺抗菌素治疗的详细记载，故无法排除医院在手术及术后处理过程中完全没有过错。汤ÍÍ家属又认为此鉴定结论未明确指出医院的过错，遂向人民法院提出要求再次进行司法鉴定。最后，人民法院委托上海市司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。
本案受理后，有关专家仔细查阅、分析病史资料,认真听取了医患双方的陈述,并对有关问题进行询问、核实,最后,经专家组讨论、分析,一致认为:汤ÍÍ患慢性胆囊炎、胆囊结石的诊断成立,有手术指征;医生在手术中发现其胆囊管与肝总管、胆总管三角区水肿、粘连，未能解剖出胆囊管，这种病例较为特殊，因此逆行切除胆囊后未能结扎或缝扎胆囊管，是可以的;汤ÍÍ在手术后并发严重的弥漫性腹膜炎，属于术后并发症,但手术后医院方对其病情观察不严密，未及时发现腹腔感染并做相应的处理，以致汤ÍÍ发生感染性休克及多器官功能衰竭而死亡,故医院方存在过错,该过错与汤ÍÍ的死亡之间存在因果关系。
鉴定结论出来后,院方提出异议,向法院提出要求专家出庭质证。在法庭上院方强调,鉴于汤ÍÍ的病情，医生已经考虑到其手术后可能会出现腹腔渗液的情况,所以术中在其腹腔中放置了双腔引流管,以利于渗液的流出。引流管的阻塞,系质量问题,因此产生的后果应由厂家承担责任,与医院无关,医生在发现问题后立即对汤ÍÍ实施了手术,对其的治疗和抢救是及时正确的,院方没有过错,医院的医疗行为与汤ÍÍ的死亡之间无因果关系。对院方的观点,专家当庭予以了回答,指出化脓性胆囊炎、发热、呼吸困难、膈肌抬高、引流管无液体流出，这些现象已经提示腹腔内可能有积液，作为一所三级甲等医院的医生应该考虑到是腹腔内放置的引流管阻塞了,致使腹腔内渗液积聚,导致膈肌抬高、呼吸困难。对化脓性胆囊炎并在手术中放置引流管的患者,医生在手术后应该严密观察病情变化,尤其是引流管的情况,本案患者汤ÍÍ手术后其引流管内一直无液体流出,手术后第二天又出现膈肌抬高现象,医生理应考虑到引流管的情况,但却未引起重视,直至手术后第五天当脓液从腹部伤口流出时才发现引流管阻塞,腹腔内上千毫升的渗液在1、2天内是无法形成的,医生对汤ÍÍ的病情虽有观察,但观察不到位,判断错误,导致处理不及时,故医院方存在过错,与汤ÍÍ死亡之间存在因果关系。法院根据事实和理由,采信了专家委员会的鉴定结论,判令院方予以赔偿贰万陆仟余元。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
鉴 定 书
沪司鉴医字[2003]1号
委托单位：上海市虹口区人民法院
委托时间：2002年12月20日
案 由：医疗纠纷
鉴定要求：（1）上海市ÍÍ医院在汤ÍÍ手术及术后处理过程中是否有过错；
（2）若有过错，则该过错与汤ÍÍ的死亡有无因果关系。
被鉴定人：汤ÍÍ，男，1935年ÍÍ月ÍÍ日出生，2000年3月5日死亡，住址本市ÍÍ路ÍÍÍ号。
送鉴材料：（1）委托书1份；
（2）卷宗1册；
（3）上海市医疗事故技术鉴定委员会医疗事件鉴定书复印件1份；
（4）北京ÍÍ司法鉴定室鉴定书、补充说明复印件各1份;
（5）上海市ÍÍ医院住院病历1册；
（6）病理切片6张
鉴定日期：2003年2月21日
鉴定地点：上海市司法鉴定中心
概 况
据送检材料：被鉴定人汤ÍÍ于2000年2月18日因“慢性胆囊炎、胆囊结石、高血压病”入上海市ÍÍ医院治疗。同年2月25日行胆囊切除术。术后发生腹腔感染，于3月1日行剖腹探查、腹腔引流、胃造瘘术。第二次术后出现持续高热、代谢性酸中毒、低氧血症、感染性休克、肺水肿、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭。2000年3月5日，被鉴定人汤ÍÍ因多器官功能衰竭死亡。
2001年4月10日上海市医疗事故技术鉴定委员会[沪医鉴（2001）第2号]的鉴定结论为：不属于医疗事故。2001年10月13日北京ÍÍ司法鉴定室[（2001）北司鉴医字第1129号]的鉴定结论为：由于送检材料缺抗菌素治疗的详细记载，故“无法排除上海市ÍÍ医院在汤ÍÍ手术及术后处理过程中是完全没有过错”。现被鉴定人汤ÍÍ家属对鉴定结论有异议，故虹口区人民法院特委托本专家委员会进行鉴定。
病 史 摘 要
上海市ÍÍ医院住院病史（2000年2月18日至3月5日，住院号685896）摘抄：
（1）2000年2月18日：患者二十年前进食油腻食物后出现右上腹痛，反复发作，每次发作数天不等，呈持续性，抗炎后缓解，曾呕胆汁，B超提示“胆囊炎、胆结石”。今为进一步诊治收治入院。
体格检查：神清，全身皮肤粘膜未见黄染，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，HR80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛，未及包块。初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石。择期行胆囊切除术。
（2）2000年2月25日手术记录：患者在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中发现整个胆囊被大网膜包裹，周围组织充血、水肿，胆囊约⒊5×⒊5×⒍0cm大小，壁厚0.5 cm，大部分囊壁化脓、坏死，囊内充满恶臭脓液及0.3～1.5cm大小不等的结石。胆囊管已闭塞。胆总管外径不粗，内未及结石。肝脏及胃肠未见明显异常。
具体操作步骤：游离与胆囊粘连之大网膜，自胆囊底部切开取出胆囊内结石，沿胆囊床剥离胆囊至颈部，因胆囊化脓、坏死，胆囊床处有部分粘膜残留，残留之胆囊粘膜以电灼处理。沿胆囊颈部切断，切除大部分囊壁组织送病理，缝扎胆囊动脉。因胆囊三角处明显水肿、粘连，解剖胆囊管有困难，加之胆囊管已闭塞，故未行特别处理。清理腹腔，在右肝下置双腔引流管一根引出体外，依次关腹。
（3）2000年2月26日：患者神清气平，心肺无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，伤口对合良好、干燥。昨日静脉入液量3400ml，小便900ml，奋奴氏管引流出2ml血性液体，继观。
（4）2000年2月27日：诉有咳嗽咳痰、气急伴低热。查体：T：37.60c，腹平软，无压痛，伤口平。左上肺呼吸音低，可及胸膜摩擦音。追问病史，既往有“哮喘”发作史。床旁胸片示：两下肺纹增强，右膈抬高。予吸氧处理并请呼吸科会诊。
（5）2002年2月28日：仍诉咳嗽、咳痰、气急，呼吸急促，36次/分。腹平软，无压痛，伤口无明显水肿及渗出，敷料较干燥。昨日尿量550ml，呼吸科会诊后，予博利康尼等治疗，奋奴氏管引流量为零，考虑剪断引流管。
（6）2000年3月1日4AM：病人昨6点左右起胸闷、气急、端坐呼吸，呼吸科会诊，认为是心源性哮喘。EKG检查提示快速房颤、急性左心功能不全，心内科会诊认为急性左心衰可能。10:15AM：患者仍气促，感腹胀。查体：腹膨胀，见原切口处皮下有红斑，予撑开切口，发现自腹腔内涌出泥浆样渗液，约100ml,予插入双套管吸引渗液，考虑可能腹腔内感染、组织坏死，决定于急诊下行剖腹探查术。
11:50AM～1:45PM手术记录：急诊在全麻下行剖腹探查、腹腔引流、胃造瘘术。发现腹腔内大量暗褐色混浊渗液，约1000ml，混有少量似烂泥样的坏死组织。原胆囊床处有少许黄色脓苔，渗液主要积聚在右膈下及右结肠旁沟，大网膜组织水肿，胃肠壁水肿、扩张。
5PM：患者神志不清，经口气管插管呼吸机应用。纤支镜经鼻进气道，吸出大量呈粘稠分泌物。10:20 PM复查血气示：存在代谢性酸中毒，低氧血症。
（7）2000年3月2日：神志不清，出现感染性休克、低氧血症。肾内科会诊，诊断为“急性肾衰”。外院专家会诊认为：患者目前病因较明确，为手术后局部感染坏死引起的腹腔感染，继而导致脓毒血症。感染所致后果突出反映在肺部，目前已出现间质性肺水肿，而且可能已处于ARDS的边缘，目前患者每天的输液量与尿量相差悬殊，少尿提示目前肾功能不是很好，且造成了机体容量后负荷增加。
（8）患者术后出现持续的低氧血症、肺水肿、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭。给予呼吸机支持、腹膜透析等抢救措施。2000年3月5日，患者终因多器官功能衰竭死亡。
组织学检查
市Í医院00－1820切片6张：镜下见胆囊组织，胆囊壁明显增厚。粘膜层见多量淋巴细胞和单核细胞浸润。局部粘膜层内（表面）见多量坏死的中性粒细胞。胆囊壁内见纤维细胞增生，血管壁增厚，管腔淤血，灶性出血。诊断：慢性胆囊炎。
分析 说 明
根据送检材料、组织学切片、病史资料及听取汤ÍÍ家属和医院代表的陈述后综合分析认为：
1、被鉴定人汤ÍÍ慢性胆囊炎、胆囊结石的诊断是正确的，有手术指征。术中发现胆囊壁厚5mm，胆囊管与肝总管、胆总管三角区水肿、粘连，未能解剖出胆囊管，这种病例较为特殊，因此逆行切除胆囊后未能结扎或缝扎胆囊管，是可以的。
2、被鉴定人汤ÍÍ术后并发严重弥漫性腹膜炎，是术后并发症。但术后院方观察不严密，未及时发现腹腔感染并做相应的处理，以致汤ÍÍ发生感染性休克及多器官功能衰竭而死亡。
3、经治医院上述医疗过错与被鉴定人汤ÍÍ死亡的发生之间存在事实上的因果关系，负有次要责任。
鉴定 结 论
被鉴定人汤ÍÍ因胆囊切除术后并发弥漫性腹膜炎、感染性休克致多器官功能衰竭而死亡；经治医院存在的医疗过错与汤ÍÍ死亡的发生有事实上的因果关系。
【专家评析】
胆囊结石、慢性胆囊炎的病理改变随病程的进展变化很大。本例病期长达二十余年，反复发作炎症，使胆囊壁纤维疤痕形成，胆囊腔内感染化脓、粘膜坏死，但细菌毒素很难通过疤痕性胆囊壁散布全身，因此患者无剧烈腹痛及高热等反应。而胆囊壶腹部、胆囊管及胆总管、肝总管等胆囊三角区亦因慢性炎症组织纤维化加水肿、充血使解剖困难而极易造成严重的并发症─胆管损伤，所以胆囊手术绝对不是一种普通的、简单的手术。正因为胆囊炎的病理变化差异很大，所以胆囊切除术引起的并发症甚至造成死亡绝非罕见，应引起医务人员及社会的重视。
本例由三级医院主任医师上台执刀说明院方应是重视的。但遇到胆囊三角区疤痕无法解剖出胆囊管予以结紧或缝紧，加以术中切下胆囊后未见胆汁溢出，判断为胆囊阻塞，乃未行特殊处理，放置引流而关腹，应属无奈之举。在这种特殊的非常规处理后，应万分注意术后引流效果、全身及局部症状的仔细观察。病者术后呼吸系统的症状应是腹腔引流不畅、右上腹积液感染、膈下脓肿所致。院方在术后早期未能作出正确判断，及时改善右上腹引流。延迟到术后5天，腹腔脓液达1000ml，从切口渗出时才再次进腹引流，为时已晚，终至造成感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。一家三级医院，对一例困难的胆系手术中未能解剖出胆囊管予以常规结扎处理的病人，仅根据腹腔引流量不大做判断，忽视了一个老年病人右膈抬高、气急咳嗽等胸部症状，未能及时作出右上腹感染积脓的诊断是导致病人不治的直接原因。
如果认为医院在发现腹腔积脓后给予手术引流符合处理常规，好象院方无甚过失。实则不然，诊断处理有及时与延迟之分，本例腹腔脓肿的治疗失败关键就在时机延误，所以就这一点就是院方的过错。至于抗生素治疗在腹腔脓肿处理中仅占辅助地位，不引流脓肿及治疗病因（如肠道漏、胆漏、胰漏等），单依靠抗生素是不能逆转病情的。
