美联航飞机事故引起的损害赔偿
【案情概况】
1998年5月12日，安徽省某上市公司总经理陆Í乘坐美国联合航空公司UA801航班从美国夏威夷经日本飞往中国香港。飞机在日本东京成田机场加油，飞机滑行后发现左翼引擎起火。在紧急撤离过程中，乘客们争相逃生，机组人员打开前舱门并放下滑梯，陆Í模仿着别的乘客的动作沿着两层楼高的滑梯下滑，在滑到底下时随即感到一阵刺骨的疼痛，人就坐地不起。20分钟后陆Í被送往日本成田红十字医院急救，检查结果是右内、外、后踝骨折。此意外事故，境外《星岛日报》等新闻媒体曾予以及时报道。5月14日，陆Í又被转到香港伊丽莎白医院进行检查，检查结果为右踝骨折，因当时伤处局部有炎症，医生告知不能立即手术。5月16日，陆Í在征得航空公司同意后，返回安徽住进省立医院，诊断为：右内、外、后踝骨折伴粉碎性移位，继续治疗。 5月27日，该院为陆Í进行右三踝骨折切开复位＋松质骨螺钉及克氏钉内固定术。7月30日，陆Í出院，当时，伤口愈合良好，但是右下肢明显肿胀，活动受限，需要扶杖行走。9月16日，陆Í到安徽省立医院进行随访检查，在做MRI时发现右膝半月板损伤。11月15日，陆Í再次入院， 12月10日，该院为陆Í进行了右踝关节骨折螺钉取出术。12月22日陆Í出院，出院时其右髋及右膝症状仍未缓解。
1999年9月2日，陆Í委托安徽省ÍÍ法医鉴定中心对其伤情进行鉴定，结论为：陆Í的右踝内、外、后三踝骨折（粉碎性）符合急滑扭挫所致，现遗留右踝关节活动功能部分丧失，造成终身残疾及创伤性关节炎；右膝半月板损伤符合外伤所致，现遗留功能性障碍，待适当时机可再行“半月板切除术”，但手术效果难以肯定。
之后，双方就赔偿问题多次进行交涉，但最终未达成一致意见，原告陆Í遂起诉至法院，根据国际航空运输的“华沙公约”，要求被告承担护理费、误工费、医疗费、律师费、精神损害费等共计约86万美元。全国各大媒体也围绕本案的法律适用及赔偿数额等问题作了大量的报道。
在法院审理过程中，被告美联航对安徽省ÍÍ法医鉴定中心的鉴定结论提出异议，被告认为：原告在事故发生后半年之久，又提出新的右膝半月板损伤的说法，缺乏充分证据证明该损伤与此次航空事故有直接的关联性。而陆Í则坚持自己右下肢一直肿痛且行走不便，并经过膝关节MRI检查证实有右膝关节半月板损伤。因此，被告要求就原告右膝半月板损伤与此次航空事故有无因果关系进行鉴定，并对陆Í右下肢损害程度和残废级别及营养、护理等方面进行鉴定。被告还提出，应由上海市人身伤害司法鉴定专家委员会对此进行鉴定。
经过原被告双方同意，2001年2月静安区人民法院委托要求对原告右膝关节半月板损伤与航空事故的因果关系等进行重新鉴定。本案是一起涉外案件，专家委以十分慎重的态度针对被告提出的七个具体的鉴定问题进行审查，仔细审核了相关的案件材料，发现陆Í的膝关节方面的病史资料是个空白，于是专家委派人到安徽省立医院进行调查取证，调取了有关病史材料。并对原鉴定的有关细节进行了调查核实。2001年6月13日专家委组织法医、骨科、放射科专家进行了鉴定，专家通过体检发现，陆Í右膝关节麦氏征及过伸试验均为阴性，而且1998年9月16日的MRI片也未见半月板撕裂征象，仅提示为退行性变，据此，鉴定专家最后得出结论，认为陆Í右膝关节半月板损伤与本次航空事故无直接因果关系。同时，其右下肢的损害程度，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》有关规定，评定为八级伤残。
静安区人民法院采信了专家委的鉴定结论，对于陆Í右踝骨折等的赔偿请求予以支持，而对于右膝关节半月板损伤的赔偿则不予支持。2001年11月26日，法院一审判决“美联航”赔偿陆Í护理费、误工费、伤残补助费等共计37.7万余元人民币，其中精神损害费5万元人民币。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
伤情鉴定书
沪司鉴初字[2001]第3号
委托单位：上海市静安区人民法院
委托日期 :2001年5月23日
鉴定要求：(1) 对陆Í的右下肢损害程度和残疾级别进行鉴定，并明确伤残的级别
(2) 原告住院期间和恢复期间所需护理的人员数量和时间
(3) 确定原告的医疗加康复期间总共所需营养补助的时间
(4) 对陆Í的右膝半月板损伤与1998年5月12日航空事故的因果关系进行鉴定
被鉴定人：陆Í，女性，48 岁，住安徽省合肥市ÍÍ路Í 号
送检材料：委托书 1 份；卷宗 1 册；住院病历 1 份 ( 复印件 )；X 线片16张；MRI片5张；CT片4张
鉴定日期：2001年6月13日
鉴定地点：上海市衡山路 283 号三搂第二会议室
概况
根据委托书及有关材料记载：1998年5月12日被鉴定人陆Í乘坐的美联航班机在日本东京成田机场左翼引擎失火，在紧急撤离过程中，陆Í受伤。当即送日本成田红十字医院救护，经摄片示:右踝部内、外、后三踝骨折伴移位，未做特殊处理。1998年5月14日在香港伊丽莎白医院检查，发现伤肢局部发炎，不能立即手术。1998年5月16日回国住进安徽省立医院治疗，住院期间先后于1998年5月27日、12月10日两次手术内固定等治疗，1998年9月16日MRI示：右膝半月板损伤。1999年9月2日安徽省ÍÍ鉴定机构司法技术鉴定书ÍÍ鉴字 (99) 第216号鉴定结论为：被鉴定人陆Í右踝内、外、后三踝骨折 ( 粉碎性 ), 符合急滑扭挫所致 , 现遗右踝关节活动功能部分丧失，造成终身残废及创伤性关节炎；被鉴定人陆Í右膝半月板损伤、右髋部屈、伸肌腱损伤，右腓总神经损伤，符合急滑扭挫所致，现遗功能性障碍，必须进行相应的功能锻炼及物理治疗。待适当时机再行“半月板切除术”等治疗。
病史摘要
据1998年5月13日日本成田赤十字医院提供的病史记载：病人由于意外事故致右踝骨折，需要手术。
据1998年5月14日香港伊丽莎白医院提供的病史记载：伤者在一次飞行事故中致右踝扭伤，X 光片示右踝骨折。
1998年5月15日至1998年7月30日安徽省立医院 ( 住院号：ÍÍÍÍ) 病史摘要：入院诊断：右内、外、后踝骨折伴粉碎性移位。1998年5月27日行右三踝骨折切开复位Æ松质骨螺钉及克氏钉内固定术。出院情况：右下肢局部皮肤伤口愈合良好，右下肢明显肿胀，活动受限，需扶杖而行。出院诊断：右内、外、后踝骨折伴粉碎性移位术后，右踝内外侧巨大水液体感染。
1998年9月16日安徽省立医院 MRI示：右膝半月板损伤。
1998年11月15日至1998年12月22日安徽省立医院 ( 住院号 : ÍÍÍÍ) 病史摘要：入院诊断：右踝关节骨折术后，右膝半月板损伤，右髋肌腱损伤。1998年12月10日行右踝关节骨折螺钉取出术。出院情况：切口愈合良好，右髋及右膝症状未缓解。出院诊断：右踝三踝骨折内固定术后，右膝内外侧半月板后角损伤，右髋屈伸肌腱损伤及阔筋膜张肌腱损伤，右腓总神经损伤。
检查所见
右内外踝后缘各见一手术疤痕，右踝背伸、跖屈、被动、主动活动均受限，右小腿外侧及足背感觉比对侧减低，右足母 背伸肌力 4-5 级，双踝反射未引出， 双膝反射正常，右膝关节麦氏征及过伸试验均阴性，右侧髌骨边缘有压痛，双大腿髌上 10cm 测量大腿周径基本相等。双侧髋关节 4 字氏征无差异，右髋外展正常，右髋外旋略差于对侧。右侧大粗隆有压痛。
专家阅片
自1998年5月12日至1998年12月16日右踝关节正侧位片共11 张，见右踝内、外、后三踝骨折，并见距骨向后半脱位，经手术治疗后骨折处骨痂形成，但胫距关节半脱位仍存在。
1998年9月8日右膝关节正侧位片及1998年9月16日右膝关节 MRI 片见右膝关节内、外半月板后角有变性，未见半月板撕裂征象。 2001年6月12日右膝关节正侧位片及 MRI 片所见同前片。
1998年8月28日腰椎 CT 平扫无异常发现。
1998年8月13日及8月20日骨盆正位片及1998年8月28日双髋 CT 平扫片未见骨折及脱位征象。
分析与结论
1、根据送检材料、检查所见和影像学资料综合分析认为，被鉴定人陆Í因航空事故致右踝三踝骨折伴关节半脱位，现右踝关节活动受限，丧失功能 50% 以上，长距离行走受限，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》 4.9.f 及附录 A8 之规定综合评定为 Ⅷ 级伤残。
2、根据被鉴定人陆Í的伤情，可酌情给予营养3个月，护理3个月。
3、目前被鉴定人陆Í右膝关节麦氏征及过伸试验均阴性，送检的 MRI 片示未见半月板撕裂征象，仅为退行性变，与本次航空事故无直接因果关系。
【专家评析】
伤与病的因果关系一直是法医学鉴定的难点。在骨与关节损伤方面，退行性变、陈旧性改变与损伤的区分是一个重点。法医临床实践中，颈椎、腰椎的退行性变比较多见，也比较容易引起鉴定人的重视，半月板退行性变相对较少见，不容易引起鉴定人的重视。本案的争议焦点是陆Í右膝关节半月板症状出现及MRI片所见病变系本次航空事故造成的，还是自身疾病的显示。
半月板损伤是膝部最常见的损伤之一。半月板损伤的机制一般为膝关节运动中引起的半月板矛盾运动和膝关节运动中的突然变化。当膝关节处于半屈曲状态时，半月板向后方移动，如果此时突然将膝关节伸直，并伴有旋转，重力在受挤压的软骨上研磨，半月板即可发生撕裂。因此，造成半月板损伤必须有四个因素：膝的半屈曲、内收外展、挤压和旋转。内侧半月板损伤的典型病史是患者略屈，足固定于地面，上身突然向前、向中线扭转，股骨内髁急骤强力内旋，内侧半月板在股骨内髁与胫骨内侧面间辗轧使内侧半月板挤破。麦克默里试验阳性及过伸或过屈试验阳性是半月板损伤的重要临床体征。近年来，随着关节镜与MRI的运用，为诊断半月板损伤提供了更为客观的依据。
在本案中，被鉴定人陆Í航空事故后4个多月才在医院做MRI检查，诊断为半月板损伤。初次鉴定时，鉴定机构正是按照医院的诊断，作出了半月板损伤的鉴定结论。被告针对初次鉴定结论提出异议，其理由是陆Í在事隔4个多月后才提出半月板损伤，认为缺乏证据证明与航空事故有直接的关联性。
专家委专家经认真审查送检的有关病历资料（包括影像学资料）并对被鉴定人进行骨科检查后分析认为：
1、从踝部骨折、膝关节半月板损伤发生过程来看，病历中见有陆Í在航空事故中从滑梯滑下摔倒在地，致右踝三踝骨折的记载；未见有右膝关节损伤的典型症状和体征的记载。
2、从膝关节半月板损伤后可出现有诊断意义的体征来看，对陆Í骨科检查，右膝关节过伸或过屈试验阴性，麦克默里试验阴性，双大腿周径基本相等（提示右股四头肌无萎缩）。
3、从MRI对膝关节半月板损伤具有诊断意义来看，1998年9月8日的右膝关节MRI片可见内、外半月板后角信号异常，但是厚度及宽度均在正常范围，虽然对于微小的损伤，事隔4个多月后的MRI片很难区分是变性还是损伤，但是如果发生半月板撕裂，则MRI片上应该有所显示。也就是说，如果陆Í在1998年5月12日因“急滑扭挫”导致半月板撕裂，则在4个月后MRI片上半月板的形态（厚度、宽度等）应该有所变化，而不是看到的轻微的变性，如此轻微的变性，只能说明陆Í在此次航空事故之前半月板曾有过轻微的甚至不被注意的损伤的可能性。
综上所述，直接征象和间接征象都不支持半月板损伤的诊断。最后，专家作出了鉴定结论，被鉴定人陆Í目前右膝关节麦克默里试验和过伸试验均阴性，送检的MRI片未见半月板撕裂征象，仅为退行性变，与本次航空事故无直接因果关系。
透过现象看本质，才能真正体现出司法鉴定的科学性、客观性。在司法鉴定活动中，正确判定伤病因果关系一直是个难点，特别是涉及到损伤与退行性变之间的关系。本案提示我们鉴定人，一定要从客观实际出发，深入客观事物中调查研究，要摸索航空事故后4月余经MRI检查示右膝关节半月板损伤，其发生、发展是否符合时间间隔的规律性和病理变化的连续性；本案又提示我们鉴定人，一定要亲自阅片发现问题，并请具有本专业知识和经验（例如骨与关节损伤、MRI片的知识和经验）的专家会检；本案再提示我们鉴定人，与航空事故有直接联系的损伤，应当全面分析，综合评定损伤程度、伤残等级。
