脾破裂究竟是何引起？
【案情概况】
2002年8月13日晚上11时左右，江苏农村来沪打工的钱ÍÍ和张ÍÍ从奉贤头桥镇看完演出回到奉城镇的厂里，由于已经是深夜，厂门已关，两人就来到头桥与奉城交界处的一座桥上乘凉聊天。8月14日凌晨4点左右，洪庙派出所联防队员郭ÍÍ开着警车与同事高ÍÍ路过，由于钱ÍÍ和张ÍÍ神色慌张，看到警车就跑，高ÍÍ马上下车进行追赶，而郭ÍÍ则开着车子追赶，大约跑了二十米左右，钱ÍÍ和张ÍÍ被追上，两人被带上警车，扭送至洪庙派出所，并被关进了留置室。当日早上9点左右，奉贤公安局刑侦支队民警高ÍÍ带着田Í与蒋ÍÍ赶到洪庙派出所对钱ÍÍ和张ÍÍ进行盘问。蒋ÍÍ在二楼负责对张ÍÍ进行审问，高ÍÍ和田Í则在底楼对钱ÍÍ进行审问，在钱ÍÍ叙述完自己被带到派出所的经过后，高ÍÍ便离开审讯室前往二楼找张ÍÍ核对口供。此时，一楼的审讯室就剩下田Í与钱ÍÍ两人，田Í就叫钱ÍÍ面朝墙壁站好，自己拿了一张报纸坐在沙发上看了起来。由于钱ÍÍ体力不支，身体开始摇晃起来，同时用手扶住了墙壁，田Í见状，就立即站了起来，走到钱ÍÍ身后，对着钱ÍÍ的左腰腹部用力打了一拳。钱ÍÍ当即感到腹部剧痛，用手捂住腹部蹲了下去。田Í试图扶起钱ÍÍ的时候，发觉钱ÍÍ浑身软绵绵的，没有一丝力气。过了几分钟，核对完口供的高ÍÍ回到底楼审讯室，在对钱ÍÍ作完笔录，并捺了指纹后，中午11时左右，洪庙派出所将钱ÍÍ和张ÍÍ释放。
从洪庙派出所出来，钱ÍÍ叫了辆摩托车回到厂里。下午，钱ÍÍ感到肚子疼痛难忍，就回到宿舍休息。8月15日上午8时左右，钱ÍÍ还是觉得腹痛难忍，同时伴有恶心、呕吐和头晕、乏力，于是钱的老乡就骑着摩托车把钱ÍÍ送到奉城医院急诊。通过B超检查，钱ÍÍ被诊断为“腹部闭合性伤、血腹、脾脏破裂”，医院立即对钱ÍÍ实施了脾脏切除手术。8月19日，奉贤警方走访了钱ÍÍ的主治医生，向他了解有关钱ÍÍ脾脏破裂的情况，根据医生反映，钱ÍÍ的左腹部皮肤有几处青紫，手术中发现脾脏比正常的稍大，有撕裂伤，腹腔内都是血，至于脾脏破裂何时才能被发现，医生认为外伤后几小时、几天甚至一周后都有可能被发现。
2002年8月21日奉贤区人民检察院委托市某司法鉴定机构对钱ÍÍ的损伤程度进行鉴定，鉴定结论为：钱ÍÍ于2002年8月14日受到左腹部拳击伤致脾脏破裂，已构成重伤。2002年9月16日，田ÍÍ因涉嫌故意伤害犯罪被取保候审。2002年12月10日奉贤区人民检察院向奉贤法院提起公诉，指控田Í犯故意伤害罪。在法院审理期间，被告人田Í对击打钱ÍÍ一事供认不讳，但是对钱ÍÍ的脾脏破裂是否与8月14日遭受击打有关持有异议。田Í认为，钱ÍÍ在事隔26小时后才到医院就诊，不能排除钱ÍÍ再次受到外力作用的可能性，而且医生反映钱ÍÍ的脾脏比正常的稍大，因此，也不能排除脾脏本身有疾病的可能。
由于涉及到罪与非罪的问题，同时事关当事人的前途，2002年10月30日奉贤检察院委托上海市司法鉴定中心对此案进行鉴定，鉴定要求是：钱ÍÍ的脾脏是否有疾病或者旧伤；根据脾脏的损伤情况，确定其形成时间，是否为一次外力形成。2002年11月12日，上海市司法鉴定中心组织市人身伤害司法鉴定专家委员会的法医及病理科专家赶到奉城医院病理科，对保存下来的钱ÍÍ脾脏重新进行检查，并仔细阅读了脾脏的病理切片。通过检查，专家们得出了鉴定结论：钱ÍÍ的脾脏未见陈旧性病变及陈旧性损伤，其脾脏破裂符合一次外力形成，也符合脾脏损伤26小时的病理学改变。
最后，奉贤法院采信了专家委员会的鉴定结论。2002年12月24日，奉贤法院对此案进行了审理，法院在审理过程中认为：被告人田Í作为警察，在履行对留置对象盘问的公务活动中，明知其击打行为有可能发生损害他人身体健康的结果，仍故意击打他人身体，致被害人钱ÍÍ重伤，构成故意伤害罪。最后，法院作出判决：被告人田Í犯故意伤害罪，判处有期徒刑二年，宣告缓刑三年。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
伤情复核鉴定书
沪司鉴活复字[2002]第62号
委托机关：上海市奉贤区人民检察院
委托时间：2002年10月30日
鉴定要求：1、脾脏有无病变或旧伤；
2、根据脾脏损伤情况确定损伤一次形成还是多次形成及脾脏损伤到病发的时间
被鉴定人：钱ÍÍ，男性，34岁，江苏省ÍÍ市人
送检材料：委托书1份；病历若干份；卷宗2册
鉴定日期：2002年11月12日
鉴定地点：奉城医院病理科、上海市衡山路283号三楼第二会议室
概 况
根据委托书记载：2002年8月14日上午9时许，被鉴定人钱ÍÍ被犯罪嫌疑人田Í击打肋部。8月15日上午钱ÍÍ腹痛难忍，送医院就诊发现脾脏破裂。沪ÍÍ医鉴发[02]10号法医损伤鉴定报告结论为重伤。
病史摘要
2002年8月15日奉贤区奉城医院住院病史(住院号ÍÍÍÍ)摘抄：左季肋区外伤26小时伴头晕、乏力。患者昨上午9时许被人用拳击伤左季肋区，腹部。当时有疼痛，但未引起注意，今晨感左上腹部疼痛较剧，伴恶心，无呕吐。并出现头晕、全身乏力，晕厥。B超示：脾破裂，腹腔积血。查体：神清，面色苍白，BPl20/80mmHg，HR96次/分，左季肋区少许皮下瘀血，全腹平软，左上腹压痛，无反跳痛、肌卫，脾区叩痛(+)，腹部叩痛，呈浊音，移动性浊音(+)。8月15日手术记录摘抄：脾脏14cm×7cm，中部背侧裂口2.5×3cm，脾包膜撕裂8×6cm出血……腹腔内血液1800ml，凝血块200ml左右……。
病理学检查
脾大小16×10×6.5cm。脾呈冠状平行切面为数块，已经福尔马林固定并取材。切面检见破裂出血灶沿脾长轴方向，位于脾中央，深达3.5cm左右，破裂口位于脾器官面脾门旁边，脾包膜薄，附有部分凝血块。膈面包膜大片剥脱。
奉城医院病理科02—ÍÍÍÍ病理切片：脾包膜未见增厚，脾小梁未见明显纤维增生及陈旧性出血病灶，脾小体可见。破裂口血块及包膜附着血块周边均有大量中性粒细胞和少量单核细胞浸润，未检见吞噬现象，血块中红细胞形态尚完整，未见溶血现象。未见新旧交替病变。
分析与结论
根据被鉴定人钱ÍÍ的送检材料、病理学检查及病史综合分析认为：
1、未检见脾陈旧性疾病与陈旧性损伤。
2、脾中央型破裂出血后脾包膜破裂，由一次外伤形成。
3、脾破裂出血与损伤的间隔时间不超过48小时，可符合脾损伤26小时的病理学改变。
【专家评析】
脾位于人体左季肋部，解剖学位置比较隐蔽，但腹部外伤时，它仍然是最易损伤的器官之一，因为脾的支持组织较脆弱，包膜较薄，而当增生、淤血或其它病变时较易受损。所以，对于涉及脾破裂案件的鉴定，常常需要弄清损伤与疾病关系的问题，给法医学鉴定带来一定的难度，而鉴定结果又与案件的定罪、量刑及赔偿处理等关系密切，这就对脾破裂的法医学鉴定提出了较高的要求。
脾破裂按其范围分为被膜下、中央型和真性脾破裂三种；按时间分为急性、迟发性和急性伴迟发性三种；按原因分外伤性和非外伤性二种，后者又有病理性和自发性之分。据报道，脾在腹腔内的解剖学位置变异性较大，有时其蒂可以发生自发性扭转，脾门扭转导致脾淤血从而发生自发性脾破裂的情况，但脾无疾病存在而发生自发性破裂者罕见。
脾破裂可以由多种损伤引起，由锐器、交通事故和枪弹等引起的脾破裂一般不会发生纠纷，但钝性暴力如脚踢、拳击、工具打击上腹部所致脾破裂容易引起争议，这是因为外力的大小与脾受伤的机会和程度常常不完全成比例，有的案例外力较大但不导致脾破裂，相反，有些损伤看似轻微，却发生脾破裂，以致死亡。脾患有疾病，即使轻微的损伤也会发生致命的后果，这就牵涉到脾原患疾病与损伤的关系问题。
脾破裂案件中损伤与疾病的关系可分为四类：（1）单纯性损伤：如脾穿透伤或碾压所致的碎裂，无论脾有何种疾病或者距疾病程度有多严重，损伤均与疾病无关，如果发生死亡后果，则为致命伤；（2）单纯性疾病：虽然有外伤史，但损伤程度轻微或受伤时间长久；（3）损伤是主因，疾病是辅因。如慢性血吸虫病引起淤血性脾肿大患者在腹部遭受钝性打击后脾破裂；(4)疾病是主因，损伤是辅因。如肝硬化失代偿期有巨脾的患者，腹部遭受轻微外力作用即可引起脾破裂。
脾破裂案件鉴定中的另一个难题是迟发性脾破裂的鉴定，即受伤48小时后突然发生脾脏破裂出血的症状，潜伏期2～60天不等，多为2周，曾有长达6个月才发生破裂的报道。由于在这种情况下，伤者当时多无明显症状，经过一定的潜伏期才发生脾破裂，或是当时有被膜下血肿，以后继发被膜破裂，或是脾破裂口凝血块脱离后再出血，由于其较长的潜伏期，所以常常引起纠纷。如伤前无疾病，伤后并发或继发某些病症，则疾病为损伤的后果，应归咎于损伤。所以在实践中常常见到本为损伤致死，但因某种原因而怀疑为疾病死，或者实为疾病死，却因某种原因疑为损伤致死的情况。
在本案中，钱ÍÍ被人拳击肋部，26小时后到医院就诊，在48小时内发生脾破裂，属于急性的脾破裂，但由于受伤当时没有出现严重的临床症状而未去医院就诊，对脾破裂的起因必然引起纠纷，须鉴定肋部损伤与脾破裂之间是否存在因果关系。
鉴定人在鉴定时，结合医院的手术记录“脾脏14×7cm，中部背侧裂口2.5×3cm，脾包膜撕裂8×6cm出血……腹腔内血液1800mL，凝血块200mL左右……”的记载，病理学检查“（脾）切面检见破裂出血灶沿脾长轴方向位于脾中央，深达3.5cm左右，破裂口位于脾器官面脾门旁边，脾包膜薄，附有部分血凝块，膈面包膜大片剥脱”，以及显微镜检验“脾包膜未见增厚，脾小梁未见明显纤维增生及陈旧性出血病灶，脾小体可见，破裂口血块及包膜附着血块周边均有大量中性粒细胞和少量单核细胞浸润，未检见吞噬现象，血块中红细胞形态尚完整，未见溶血现象，未见新旧交替病变”所见，就充分排除了脾脏存在慢性疾病（脾包膜未见增厚，脾小梁未见明显纤维增生）、陈旧损伤（未见陈旧性出血病灶，脾小体可见，破裂口血块及包膜附着血块周边均有大量中性粒细胞和少量单核细胞浸润，未检见吞噬现象）的可能，也排除了在此次外伤后短期内再次遭受外力损伤的可能（血块中红细胞形态尚完整，未见溶血现象，未见新旧交替病变）等，因此，做出了钱ÍÍ的脾破裂由一次外伤所形成的结论依据非常科学、充分。
从本案的鉴定中可以看出，对脾破裂案件的鉴定，须明晰损伤与疾病的关系、损伤与后果的关系以及损伤次数等问题的考虑，因为这些问题在司法实践中对定罪、量刑、赔偿等产生决定性的影响。
