浦东新区法律援助中心
对顾某医疗纠纷损害赔偿提供法律援助案
【案情概要】
2012年4月19日，顾某（男，31岁，上海户籍）因“体检发现胆囊结石2年”被浦东某医院（下称“被告一”）收治入院，经诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。入院当日，被告一对顾某进行了肝肾功能血检，结果显示顾某肝功能存在严重功能障碍，乙肝大三阳，谷丙转氨酶538IU/L，谷草转氨酶280IU/L，高于正常值数十倍。对此，被告一并未予以重视。2012年4月20日，被告一对顾某进行了腹腔镜下胆囊切除术。4月22日，顾某出院。出院后不久，顾某便出现腹胀、恶心、纳差等不适，于4月29日至被告一处复诊，B超显示腹腔积液较多，肝功能严重异常，被告一医生要求顾某于5月2日到胆石科门诊就诊。5月2日，顾某至被告一胆石科门诊就诊，门诊医生称腹水系正常现象。回家后的几天，顾某腹胀感加重，逐于5月7日又至被告一处就诊，当日被收治入院，直至5月10日才被诊断为慢性乙肝急性发作，并于当日转入上海市某医院（下称“被告二”）继续治疗。此时，顾某病情迅速恶化，全身皮肤已黄染，呈慢性肝病面容，化验显示：凝血酶原时间明显延长、腹腔积液白细胞明显升高、白球蛋白和电解质紊乱，病情已发展至乙型肝炎肝硬化失代偿期。5月29日，顾某再被转院至某专科医院（下称“被告三”）处继续治疗，拟行肝移植手术。在等待肝源过程中，顾某经保肝降酶抽腹水等对症治疗效果不佳，终因病情严重致多器官功能衰竭，于6月24日死亡。由此，顾某的父母及其妻子、女儿向上述三被告提出医疗损害赔偿。
【办案经过】
受上海市浦东新区法律援助中心指派，上海潘国新律师事务所孙欢成律师承办此案。承办人在接受指派后，约见了顾某的父母及妻子、女儿。首先，经过询问，承办人了解顾某直系血亲关系，明确了原告主体资格，即原告为顾某父母、妻子和女儿四人；其次，通过查阅病历资料，承办人全面掌握了顾某的诊疗经过，明确了被告主体资格，被告为顾某生前就医的三家，即被告一、二、三；最后，通过查阅医疗诊疗常规和医学文献资料等，承办人发现三被告均存在不同程度的医疗过失行为，而且该等医疗过失行为与顾某的死亡之间存在因果关系。据此，承办人认为三被告应共同对顾某的死亡承担医疗损害赔偿责任。在完成相关调查取证工作后，承办人作为受援人的诉讼代理人起诉三家医院。后上海市浦东新区人民法院受理本案，并委托上海市杨浦区医学会进行了医疗损害鉴定，承办人代为参加鉴定会，并发表如下专业意见：
一、被告一篡改病史，相关病史不能作为鉴定依据。被告一2012年5月7日至5月10日的《住院病案首页》和《出院记录》上注明的“门（急）诊诊断”和“入院诊断”都是腹水待查、慢性乙肝、胆囊切除术后。但5月7日的《门诊病史》、《入院通知书》、《入院记录》、《患者诊疗知情告知书》以及《创伤性检查、治疗知情同意书》上注明的门诊诊断和入院诊断只有腹水和胆囊切除术后，并没有慢性乙肝。也就是说，被告一在5月7日顾某门诊和入院时并未诊断出慢性乙肝，漏诊了慢性乙肝。因此，《住院病案首页》和《出院记录》上慢性乙肝的门（急）诊诊断和入院诊断是浦东某医院事后添加的，不能作为司法鉴定依据。
二、被告一存在严重漏诊。2012年4月19日，首次入院时，顾某便告知被告一其有慢性乙肝史。4月19日血检显示，顾某肝功能存在严重功能障碍，乙肝大三阳。对此，被告一视而不见，从出院诊断只有慢性胆囊炎和胆囊结石这一点可见，被告一漏诊了乙肝。
三、被告一在明知顾某存在明显肝功能异常的情况下，强行进行腹腔镜下胆囊切除术，明显违反诊疗常规，导致患者肝脏严重受损。4月19日血检明确提示顾某肝功能存在严重功能障碍，谷草转氨酶高达538IU/L，谷草转氨酶高达280IU/L，乙肝大三阳。肝功能障碍是腹腔镜下胆囊切除术的禁忌症。被告一虽明知当时顾某存在手术禁忌症，但却对患者和家属只字不提，强行进行手术，导致患者肝脏严重受损。
四、胆囊切除术后，被告一未及时救治，延误患者治疗。顾某出院后不久，便出现腹胀、恶心、纳差等不适。为此，顾某于4月29日、5月2日和5月7日先后三次到被告一处就医，但对于顾某的腹水、肝功能异常等情况，被告一始终简单认为是术后正常现象，未采取任何有效措施，直到5月10日才诊断出慢性乙肝急性发作，并于当日匆忙将顾某转入被告二，此时距离胆囊切除术已有20天了。因此，被告一在术后未及时救治，延误了抢救时机。
五、被告二未采取抗病毒等有效治疗，加重了顾某病情。顾某在被告二处住院19天，期间医院始终没有进行抗病毒治疗，没有有效控制病情，结果导致顾某病情进一步恶化。
六、被告三违规进行血浆置换，导致顾某病情恶化，最终死亡。在被告三处住院期间，医院先后进行了4次血浆置换。6月18日在进行第三次血浆置换后的第二天即6月19日，顾某便出现了肺部感染。根据诊疗常规，在已出现感染的情况下是禁忌行血浆置换的。因为感染原本就是血浆置换的并发症之一，在感染的情况下进行血浆置换，必然会进一步加重感染。然而，被告三却在6月21日再次进行了血浆置换，导致顾某的病情进一步恶化，终于6月24日死亡。
因此，三家医院对顾某的死亡负有全部责任，应承担损害赔偿责任。
最终，医学会采纳承办人部分意见，认定本案构成一级甲等医疗事故，被告一负主要责任，被告二、被告三无责。
鉴于鉴定意见中认定被告一的医疗过错是导致顾某死亡的直接原因，故承办人认为虽然被告一负的是主要责任，但其直接导致患者死亡，而患者本身并无过错，故医院应按全责进行赔偿。
嗣后，承办人了解到被告一对鉴定不服，向法院申请重新鉴定。为避免重新鉴定的风险，承办人主动与浦东某医院联系，协商和解方案，最终双方在法院主持下达成和解，被告一放弃重新鉴定，同意按主责赔偿基础上适当提高赔偿额，向受援人一次性支付补偿款人民币93.5万元，并承担全部诉讼费。受援人则在收到补偿款后，申请撤诉。现补偿款已到位，本案已了结。
【争议焦点】
本案是医疗损害赔偿责任纠纷案件，主要争议焦点有以下三点：
一、医院是否存在医疗过错。本案中，承办人经查阅病历资料和医学专业资料后，提出三被告分别存在医疗过错，即被告一在术前漏诊乙肝，违反手术禁忌症；术后未及时发现乙肝问题，延误了抢救时机。被告二未采取抗病毒治疗，延误病情。被告三治疗不当，促进了病情恶化。最终，医学会采纳了承办部分意见，认定被告一存在医疗过错。
二、患方存在何种损害后果。本案中，患方经过被告一等的治疗后死亡。可见，患方存在死亡的损害后果，由此也产生了死亡赔偿金等法定赔偿项目。
三、医院的医疗过错与患方损害后果之间存在何种承担的因果关系。经过鉴定，医学会认定被告一的医疗过错与患方的死亡之间存在因果关系，被告一对此负主要责任。这也成为了法院确定赔偿责任的主要依据。
【所涉及相关法条、法律问题及法理分析】
本案医疗损害赔偿责任纠纷案件，涉及的法律主要是《侵权责任法》第七章《医疗损害责任》一节的相关法律规定。
医疗损害案件相对于其他类型案件而言，因涉及医学专业问题，难度较大。目前，法院在判断医院是否存在过错问题上很大承担依赖于司法鉴定意见，法院依照鉴定意见认定的过错责任，再按责任大小判定赔偿数额。本案鉴定意见中明确被告一的医疗过错与患方死亡存在直接因果关系，但却最终减轻了被告一的责任承担，认定是主责而非全责，这似乎与“直接因果关系”有出入。承办人认为这是目前医疗司法鉴定中存在的普遍问题，即鉴定机构往往会以患方本身存在原有疾病为由减轻医方的责任。承办人认为这种观点是没有法律依据，值得探讨。根据法律规定，只有在原告存在主观过错的情形下，才能减轻被告的责任。以本案为例，患方在术前已如实告知了医院自己的乙肝病史，医院在检查出肝功能异常，之所以会漏诊，是因为医院自身疏忽所致，而非患方。因此，患方不存在任何主观过错，而原有疾病属于客观因素，不能成为认定患方存在主观过错的理由，更不能成为减轻医院责任的理由。因此，现在实践中将患方原有疾病作为减轻医方的责任的做法是值得商榷的。
【社会效果及影响】
本案的损害后果是死亡，医院负主责，可以说是一起严重的医疗纠纷。患方家属遭受了巨大的损失，但患方家属却保持理性，正确选择了法律途径维护自身的合法权益，并最终获得了合理赔偿。对此，承办人对家属表示敬意，为广大患者树立了榜样。
医疗案件涉及专业医学知识，这使得缺乏医学知识的患方往往处于诉讼劣势地位。因此，对于此类案件，在起诉前指派有医学背景的律师提供法律援助是很有必要的。
其次，把握时机也非常重要，本案中，首次鉴定对患者有利，但承办人却主动提出和解。原因是，重新鉴定存在不确定性，重新鉴定不排除减轻医院责任的可能性。医患双方的核心利益是不同的，医院关心的是责任问题，责任问题会导致医院受到行政处罚，而患方关心的赔偿问题。因此，当承办人提出适当提高赔偿额求和解撤诉时，医院同意，患方也满意。我们认为，医疗损害案件中，多数患方已遭受了重大经济损失，诉讼风险承受能力差，在当首次鉴定有利的情况下，可以考虑与医院和解，以换取更大的经济补偿，这对患方是最重要的。
