一、案例信息
提供单位：上海市司法局
供稿人单位及姓名：上海国仕律师事务所 叶加红律师
案例标题：因病切除左肾，但参保的保险公司拒绝理赔怎么办？
服务方式：上海12348公共法律服务热线咨询
发生日期：2022-10-31
案件类型：保险合同纠纷 格式条款
检索主题词：格式条款、拒赔、重大疾病
二、基本情况
张先生10年前购买了健康险，每年费用1万多，去年因为尿路感染，后来导致左肾基本没有功能，医生建议切除左肾，保险公司说合同上说了，肾移植或者得了尿毒症才能理赔，当初签合同的时候保险业务员什么都没有说，是在地铁站签的，怎么办？
平台律师告知咨询者可以以格式条款为由主张相关内容无效，从而要求保险公司理赔。
本案通常情况下被认定为人身保险合同纠纷，那么律师解答的法律依据有哪些呢？
首先，张先生和保险公司都是在自愿的情况下签订的保险合同，合同合法有效，属有效合同。双方应按照合同约定的条款履行各自的义务。上述合同成立后，张先生每年按时缴纳保险费，已经连续缴纳了10年之久，现原告患有重大疾病，被告平安人寿理应给予保险赔偿。
其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的概念，仅以列举方式进行解释难以穷尽。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故对重大疾病内涵与外延的理解应作出有利于被保险人解释。本案中原告进行了左肾切除手术，是正常人认知的重大疾病，原告更认为自己是得了重大疾病，故原告所患疾病应该属于重大疾病。
再次，当初签订合同时，是在地铁站很快签署，保险业务员并没有就保险条款做任何解释，故保险合同约定肾移植才属于重大疾病属于格式条款而且限制了张先生的获得理赔的权益，免除了自身的义务。张先生在治疗过程中按照医生的治疗方案切除左肾，当时医生说肾已经没有功能必须要切除，原告无奈只能接受切除肾的手术，切除肾比合同条款中约定的内容更为严重，因为原告的肾脏通过切除之后，后期再也不能按照移植的方案进行治疗，而被告认为原告的肾脏没有进行移植，不属于重大疾病类型的认识是错误的，保险条款限定必须进行移植手术，限制了原告的合理选择医疗救济方式的权利，根据《健康保险管理办法》第二十二条和二十三条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。同时，被告限制了原告获得理赔的权利，免除了自身的保险责任，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；格式条款（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。故，保险合同当中限定必须肾脏移植才能作为重大疾病的约定应当无效。
综上，程先生理应获得保险理赔款，如果保险公司拒赔，可以法院起诉，维护自身的合法权益。
