肋骨骨折还是肋骨骨瘤?
【案情概况】
1999年1月5日，上海ÍÍ中学13岁女生吴ÍÍ在课间突然感到右侧胸部疼痛难忍，学校老师立即将吴ÍÍ送到ÍÍ医院就诊。医生在对吴ÍÍ检查过程中发现其右胸部第6－8肋处有凹陷，呼吸减弱，经CT检查，诊断为右侧胸腔血性积液。由于病情严重，医院马上为吴ÍÍ进行了剖胸手术，手术过程中医生发现吴ÍÍ“肋骨陈旧性骨折”，并刺破了肺，造成胸腔内大量积血，约1500ml，医生把刺破的肺缝好，同时把病变肋骨切掉，进行病理检查。术后，医生告知吴ÍÍ父母手术中的有关情况，并询问了有关吴ÍÍ发病前身体有无异常。吴ÍÍ的父母经医生提醒，想起女儿吴ÍÍ两个月前曾说过，她在学校被一男同学徐ÍÍ推倒在课桌上，近两个月来老是感到右侧胸痛，但是几秒种后又消失了。由于吴ÍÍ父母当时没有引起足够重视，此事也就不了了之了。现在医生说女儿肋骨骨折，他们认为应该是当时惹的祸。吴ÍÍ父母立即找了律师去学校调查，吴ÍÍ的班主任经向学生了解，证实他推搡过吴ÍÍ一事。徐ÍÍ的父母知道自己儿子闯祸后，常带着礼物到医院来看望吴ÍÍ。由于吴ÍÍ的手术进行的很顺利，而且恢复很快，1月21日，吴ÍÍ父母为医院送上了锦旗，表示谢意。2月8日，吴ÍÍ顺利出院，拿到的出院报告在出院诊断上是“肋骨骨折”。
事情到此似乎已经结束了，吴ÍÍ的父母也准备与徐ÍÍ的父母结算医疗费用。就在这时候，一份新的病理报告推翻了原来的诊断，使得这桩看来简单的案件起了很大的转变。虽然吴ÍÍ已经出院了，但是医院病理科对“肋骨骨折”的结论还是抱有怀疑，2月26日，医院请全市病理专家对吴ÍÍ的病理切片进行会诊，会诊结论与原先的结论大相径庭，显示为肋骨软骨瘤。于是，医院从吴ÍÍ父母手中取回了那张出院报告，对部分内容进行了修正，把骨折改成了骨刺。一石激起千层浪，原本准备赔偿的学校与徐ÍÍ的父母看到这个结论，认为吴ÍÍ自身有病，拒绝进行赔偿。而吴ÍÍ父母得知这个结果后也无法接受，他们认定女儿肯定是被推倒引起骨折的。于是，吴ÍÍ父母多次到医院找医务处交涉，并多次写信给有关领导。1999年5月28日，区医学会应吴ÍÍ父母要求，邀请了有关专家对吴ÍÍ进行会诊，会诊结果仍确定为多发性肋骨软骨瘤。吴ÍÍ父母对此结果，仍然不服，于6月8日向浦东新区人民法院提起诉讼，要求徐ÍÍ的父母和学校承担赔偿责任。
法院在审理过程中认为，吴ÍÍ的肋骨骨折是否存在，是否由他人推倒引起，应该经过专门的鉴定机构进行鉴定，但是吴ÍÍ父母坚决不同意做司法鉴定，因此，法院最后对于吴ÍÍ要求徐ÍÍ的父母和学校承担的赔偿责任不予支持。
2000年1月12日吴ÍÍ父母再次向浦东法院提起诉讼，以医院违反医疗合同为由，对医院“多发性肋骨软骨瘤”的诊断不服，要求医院进行人身损害赔偿。2000年6月1日，浦东新区人民法院委托上海市人身伤害司法鉴定专家委员会对吴ÍÍ的肋骨是骨折还是多发性肋骨软骨瘤进行鉴定。专家委受理此案后，组织法医、放射科、病理科、胸外科、骨科专家对吴ÍÍ进行了鉴定。由于肋骨软骨瘤在临床上65％有遗传史，因此，专家们首先对吴ÍÍ的父母进行了询问，通过询问，吴ÍÍ的父母承认其家里有人患过骨软骨瘤，但是在专家要求对吴ÍÍ进行体检时，吴ÍÍ父母拒绝专家对吴ÍÍ进行检查。最后，专家们通过对吴ÍÍ的病理切片、CT片及X线片进行仔细检查，得出了鉴定结论，认定吴ÍÍ确实患有肋骨软骨瘤。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
鉴 定 书
沪司鉴初字[2000]第6号
委托机关：上海市浦东新区人民法院
委托时间：2O00年6月1日
鉴定要求：吴ÍÍ的肋骨是骨折还是多发性肋骨骨瘤进行鉴定
被鉴定人：吴ÍÍ，女，13岁，上海ÍÍ中学读书，住浦东新区ÍÍ新村ÍÍ—ÍÍ
送检材料：委托书1份；卷宗材料2册；住院病史1卷；CT片3张；X线片2张；病理切片1块；文件检验鉴定书(ÍÍÍ[1999]刑鉴字第ÍÍ号)
鉴定日期：2OO0年6月6日
鉴定地点：上海市吴兴路225号2011会议室
概 况
根据委托书记载：1999年1月15日，伤者吴ÍÍ因病送ÍÍ医院急诊，入院诊断为骨折引起右侧气血胸，经手术后该疾病诊断为多发性肋骨骨瘤，原告对“骨瘤”的结论不服，要求鉴定。
病史摘要
上海市ÍÍ医院住院病史(住院号：ÍÍÍÍ)摘抄：住院日期：1999年1月15日，出院日期：1999年2月8日。入院诊断：右侧血气胸，出院诊断：右侧血气胸，右第7肋骨刺、畸形，右肺裂伤，右肺中下叶不张。
首次病程录摘抄：因右侧胸痛2月余伴加重1天余急诊以“右侧血胸”收治入院。检查：神志清，贫血貌，步入病房，查体合作，对答切题。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。右侧胸部第6-8肋处有凹限(陷)，压痛明显，右下胸腔听诊浊音，听诊右下肺呼吸音减轻，未闻及明显干湿罗音。处理：即行胸部 CT明确诊断后行剖胸探查。
1999年1月15日术后记录：因右侧大量血胸，于今晚在气静全麻下行右剖胸探查术、术中探及右胸大量积血，右第七肋畸形，有骨刺，并刺破右下肺叶外侧段和前外侧段，破口周围有血块，右肺中、下叶不张，吹(吸)尽胸管内血液和血块1500ml，先剪断带刺畸形肋骨，用丝线(双7#)“8”字缝合固定肋骨，再交叉褥式缝合右肺下叶破裂口，用温水冲洗胸腔(2000ml)，鼓好肺，查无活动性出血，置上、下胸管各一根，术中麻醉满意，切除的肋骨送病理，病人拔出气管插管返回SICV。
1999年2月7日出院记录：因右侧血气胸，右第7肋骨刺，右肺裂伤，右中下叶肺不张入院，急诊在全麻下行右胸探查术，清除血液及血块，裂伤肺修补术及胸腔闭式引流术，手术顺利，恢复良好。目前体温正常，巩膜无黄染，气管居中，二肺呼吸音清，无明显干湿罗音，切口无红肿，无渗出，予明日出院，在门诊随访。
1999年1月24日骨科会诊意见：检查：右大腿、右腿下方内侧，右踝内侧上方，左大腿旁可及四枚直径2～8cm大小肿块，质硬活动性差，无压痛，与皮肤无粘连，双下肢活动感觉无异常，反射正常。诊断：多发性神经纤维瘤病。
1999年1月15日胸部CT扫描(CT号：ÍÍÍÍ)示：右侧胸腔血性积液，右肺不张，纵隔，心肺向左推移。
1999年1月2O日ÍÍ医院病理检查报告(病理号：99-ÍÍ)示：小块骨组织伴出血，骨髓腔见多量炎性细胞浸润，另见少许横纹脓组织。
1999年2月26日ÍÍ医院病理检查报告(病理号：99-ÍÍ)示：1999年2月25日经上海市临床病理读片会专家会诊，复看病理切片。病理诊断：结合临床体征、病史等资料，符合：(多发性)肋骨骨软骨瘤。(肋骨骨髓腔内见骨髓细胞，及幼稚软骨细胞)。
1999年1月21日胸部X线正位片(片号：ÍÍÍÍ)示：右下炎症伴胸膜反映。
检验所见
在对被鉴定人询问后，专家需对吴ÍÍ进行全面检查，但被鉴定人父母坚决拒绝，故未能对被鉴定人作检查。
病理阅片
病理切片(ÍÍ医院99-ÍÍ，HE一张)镜下示：大部分为散在骨小梁，小梁间见骨髓细胞，局部见成堆软骨细胞及灶性出血，部分为胶原纤维及骨样组织。
病理诊断：“右肋骨”病变符合骨软骨瘤。
专家阅片
1999年1月15日CT、1999年1月18日及1999年1月l9日X线片示：右侧第六肋骨前端有尖三角形向内突起，未见骨折线，第二前肋近内上缘有三角形隆起，伴血胸。
1999年1月18日、 1999年1月19日胸片所见：为手术后改变。
分析说明
根据送检材料、病理切片、CT片及X线片综合分析认为，被鉴定人吴ÍÍ患右第六前肋骨软骨瘤。
结 论
被鉴定人吴ÍÍ患右第六前肋骨软骨瘤。
【专家评析】
一起似乎很平常的医疗案例，因病理报告的诊断而引发纠纷。最终经多次专家会诊，弄清了事实真相。
本案例被鉴定人为一女中学生，曾有在校被同学推搡，倒在课桌上的情况。将近2个月后突发右胸部疼痛，手术中发现右侧第6～8肋骨病变并刺破肺，造成胸腔内大量积血。专家们仔细审阅案情资料，认为右侧肋骨病变导致肺的破损，造成胸腔内积血的事实明确。但肋骨究竟是何病变，与2个月前在校受推搡一事有何因果关系是该案件关键问题。
病理专家首先对肋骨的病理切片重新读片，除破碎的骨小梁及骨髓细胞外，局部见成堆软骨细胞及灶性出血，诊断为：“右肋骨”病变符合骨软骨瘤。结合CT片及X线片，显示患者右侧第2肋及第6肋均有三角形隆起，未见骨折线。骨科会诊检见，患者右大腿：右腿下方内侧，右踝内侧上方，左大腿旁可及四枚直径2～8cm大小肿块，质硬，活动性差，与皮肤无粘连。患者父母承认其家人有人患过骨软骨瘤等情况，可确定患者为多发性骨软骨瘤病。
骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，患者常无症状，但可造成畸形，约占良性骨肿瘤的31.59%，好发年龄10-30岁。骨软骨瘤可单发，偶为多发，多发者常有家族史，称之为骨软骨瘤病。
由于患者患有多发性骨软骨瘤病，造成肋骨的畸形，形成骨刺，发展到一定阶段，可将肺脏刺破，造成内出血。CT片及X线片未见到骨折线，排除肋骨骨折。联系患者在校受推搡至发病有近2个月时间，也不符合一般受外力致肋骨骨折，引起肺破裂出血的规律。
本案例几经鉴定，患者父母始终对鉴定结论不服，对ÍÍ医院当初出院诊断为“肋骨骨折”抓住不放，坚持认为不是骨软骨瘤。应该讲，外科医生面对一个胸腔血性积液的急诊病人，术中看到肋骨畸形（三角状）首先考虑骨折所致。由于病理诊断报告相对滞后，使病史中有“肋骨骨折”的描述及诊断。最后病理报告排除了“肋骨骨折”，这完全是认识的完善，是客观的诊断。
患者是一个有家族史的多发性骨软骨瘤的病人则是一个不争的事实。
