医院过错，母女双双成残疾
【案情概况】
2000年12月9日，26岁的朱ÍÍ怀孕即将分娩，住入上海市某三级医院妇产科病房待产，她的预产期是12月10日。由于朱ÍÍ曾有过两次人工流产，所以这次怀孕她和家属极为重视，孕期一直在这家医院体检，一直正常。入院二天，朱ÍÍ一直没有产前征兆，科室主任查房后决定对她使用药物“米索”促进生产。 13日凌晨1点半，朱ÍÍ开始出现宫缩，3点钟时，朱ÍÍ胎膜破，羊水量多色清。4点1刻时，护士发现胎心不好，每分钟只有65次，医生让朱ÍÍ上产台检查后认为婴儿出现“宫内窘迫”，结合孕妇此时“已经具备经阴道生产条件”，决定行“低中位产钳术”以终止妊娠，并做好新生儿抢救准备。4点50分时，一女婴经产钳助产术娩出。该女婴产出时情况不好，没有呼吸，颜面青紫，医生立即请儿内科医师会诊，经过一番抢救后婴儿被转入了儿科病区。5点50分，医生打电话通知主任来医院参加治疗。7点10分在抢救新生儿的同时医生检查了产妇，产妇诉头晕、眼前发黑、浑身发冷，这种情况引起了医生的重视，考虑可能是产科中的危重急症“羊水栓塞”并采取了相应的措施。在缝合产妇会阴部裂伤时，医生发现宫腔内流出大量暗红色不凝血，病人出现血压下降，心率加快到150次/分，此时，医院各相关科室专家已到场，一致诊断为“羊水栓塞致DIC可能”，在采取一系列急救措施后，病人血压逐渐正常，但由于病人尿量仍然很少，为防止急性肾功能衰竭和阻断子宫出血源，医院决定实施子宫全切除术，手术后病人生命体征逐渐平稳。当朱ÍÍ在死亡线上挣扎时，婴儿的情况也很严重，该院儿科对婴儿的诊断是“新生儿重度窒息，缺血缺氧性脑病（重度），颅内出血，呼吸衰竭”，而住院的原因是“出生后无自主呼吸40分钟”，经过治疗，婴儿的命终于保住了，但是却一直没有吞咽动作，依靠鼻饲喂养，不能自行翻身、爬、坐、站等，四肢呈痉挛状，目光呆滞，对光、声等反应差。2001年7月11日，医院对她的诊断是“脑性瘫痪”。纠纷发生后，该患儿一直在被告医院住院，直到2003年6月25日才由朱ÍÍ抱回家，现在孩子已经两岁多了，仍然不会吞咽，只能靠鼻饲喂养，虽然其父母一直请专家对其进行康复治疗，但病情仍无好转。
在短短的几小时内，朱ÍÍ被切除了子宫，永远失去了生育的能力，同时孩子也吉凶难料，几个月后孩子又被诊断为脑瘫。这一切，朱ÍÍ夫妇没有一点心理准备，他们难以接受，为什么一直健健康康的两个人，经过生产后，一个失去了子宫，一个成了脑瘫？在短短的几个小时内究竟都发生了哪些事情？事后夫妇俩回想整个事情的过程： 12月13日凌晨二点半，朱ÍÍ丈夫获准因“特需”进入产房，此后，产房内两名医护人员在既未对朱ÍÍ采取任何监护措施又未告知注意事项的情况下，离开朱ÍÍ处，此后，朱ÍÍ即感疼痛不断加剧，几次要丈夫找医护人员，却无法找到，直到凌晨三点，被告两位医护人员才到产房朱ÍÍ处，见朱ÍÍ不断翻滚，一位医护人员即拿听诊器监听胎音，随即对另一名医护人员说：“胎心跳动不正常”。另一位医护人员检查宫口后脱口惊叫：“哟，产门已开足，快打电话”于是护士立即拨电话找医生，却无人应接，一连打了好几个电话，方才接通医生，医生赶到产房，见状后立即吩咐：“快上产床！”一面要朱ÍÍ丈夫离开产房，接着便使用产钳助产，婴儿产出后出现不能自主呼吸，即转入儿内科抢救，朱ÍÍ不久也出现发冷、头晕等症状，经医生检查朱ÍÍ宫颈9点处撕裂达3cm，后经会诊按羊水栓塞、出血性休克等症状进行抢救，对朱ÍÍ进行了全子宫切除术。朱ÍÍ夫妇对上述情况进行咨询后，认为医院有过错。2001年6月27日，朱ÍÍ及丈夫以“原告及婴儿在分娩前完全正常，之所以出现原告子宫被切除和婴儿脑瘫的严重后果，是因为被告存在着明显的过错，被告理应承担相应责任”为由，将某医院起诉至法院。法院在受理该案后，委托北京某司法鉴定室对本案进行司法鉴定。2002年7月17日，鉴定结论为：被告医院在被鉴定人进入分娩第一产程活跃期后，未按照诊疗常规对产程进行观察和处理，可能会导致对胎儿窘迫及时诊断、治疗的延误，存在过错。被告医院对此结论不服，申请重新进行鉴定。2004年6月22日，杨浦区人民法院委托上海市司法鉴定中心对该案进行司法鉴定，鉴定要求是：被告医院对朱女士及其女儿的诊疗行为有无过错；如有过错，则该过错的程度如何。市司法鉴定中心受理了此案。经过充分的准备，2003年3月24日由上海市人身伤害司法鉴定专家委员会组成的专家组对朱ÍÍ及其女儿与上海市某三级医院医疗纠纷一案召开了司法鉴定会。鉴定会上患方认为：被告医院对朱ÍÍ产程观察不及时，致使发生胎儿宫内窘迫；在胎儿分娩方式上选择错误，导致朱ÍÍ和胎儿出现产伤。医方认为：妇产科、儿科对朱ÍÍ及之女疾病诊断明确，有手术指征，对其采取的抢救及诊治措施符合医疗操作常规。最后专家组根据病史资料、影像学资料、朱ÍÍ夫妇和被告医院的陈述，综合分析认为：被告医院在对朱ÍÍ及其女儿的诊疗过程中存在过错，该过错与朱女士子宫切除之间存在间接因果关系；与朱ÍÍ女儿缺血缺氧性脑病之间存在因果关系，院方应对朱ÍÍ女儿缺血缺氧性脑病负主要责任。
【鉴定文书】
上海市人身伤害司法鉴定专家委员会
复 核 鉴 定 书
沪司鉴医复字[2003]2号
委托单位：上海市杨浦区人民法院
委托时间：2003年2月12日
案 由：医疗纠纷
鉴定要求：本市ÍÍ医院对朱ÍÍ、沈Í的诊疗行为有无过错；如有过错，则该过错的程度如何
被鉴定人：朱ÍÍ，女，1975年Í月ÍÍ日出生；沈Í（朱ÍÍ之女），2000年ÍÍ月ÍÍ日出生。住址：本市虹口区ÍÍ路ÍÍ村ÍÍ号Í室
送鉴材料：1、委托书1份；
2、卷宗1册；
3、北京ÍÍ司法鉴定室鉴定书复印件1份;
4、上海市ÍÍ医院住院病历2册；
5、朱ÍÍ病理切片6张；
6、沈ÍCT片1张。
鉴定日期：2003年3月14日
鉴定地点：上海市司法鉴定中心
概 况
据送检材料：被鉴定人朱ÍÍ因孕39＋6周于2000年12月9日入本市ÍÍ医院妇产科待产，12月13日晨4:50因胎窘行低中位产钳术，分娩一女婴沈Í。当日，朱ÍÍ因“DIC、失血性休克、羊水栓塞”行全子宫切除术。沈Í因“重度窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血”住院至今。2001年6月27日，被鉴定人以人身损害赔偿为由提起诉讼。2002年7月17日北京ÍÍ司法鉴定室（2002）北司鉴医字第0712号鉴定书的鉴定结论为：ÍÍ医院在被鉴定人进入分娩第一产程活跃期后，未按照诊疗常规对产程进行观察和处理，可能会导致对胎儿窘迫及时诊断、治疗的延误，存在过错。ÍÍ医院对此鉴定结论持有异议，认为：1、当班医务人员是按照《妇产科诊疗常规》对被鉴定人朱ÍÍ及沈Í进行正常的医疗观察、助产、治疗、抢救等规范操作的，不存在对胎儿窘迫及时诊断、治疗的延误；2、沈Í目前症状不能仅用生产过程中缺氧来解释。拟诊：小头畸形、脑瘫。为慎重起见，本市杨浦区人民法院特委托本专家委员会对本案进行复核鉴定。
病 史 摘 要
一、据ÍÍ医院朱ÍÍ住院病历（2000年12月9日至2000年12月26日，住院号为ÍÍÍÍ）摘抄：
1、2000年12月9日：朱ÍÍ以“孕39＋6周待产”入院，定期在本院产检，未发现异常。曾于1998年5月、1999年5月行人流。产科检查：胎位LOA，胎心140次/分，胎动好；髂棘间径24cm, 髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm。处理意见：阴道试产。
2、12月11日：孕妇现40＋1周，无宫缩，FM好，FHR146次/分。肛查：宫颈中向，宫口未开，宫颈中软，先露S－2，宫颈管退缩50％。主治医生查房指示明晨阴道后穹隆放置米索25ug。
3、12月12日：7AM、7PM分别在阴道后穹隆各放置米索25ug。8PM孕妇无不适，无宫缩，NST10’反应型，FHR147次/分,FM好。
4、12月13日：1:30AM孕妇自诉有宫缩。检查：阵缩中等强度，每2分钟左右一次，持续30秒钟左右；2AM胎位LOA，胎心140次/分，先露S-2,宫口一指松；3AM胎心135次/分，宫口开3cm，胎膜自破，羊水量多色清。
4:15AM孕妇胎心不佳，CST示胎心65次/分，有晚期减速迹象。4:30AM检查产道，宫口开9cm，宫缩时宫口开全，大横径达棘平，宫缩时胎头下降明显，估计能够经阴道分娩，决定立即行产钳以终止妊娠，并做好新生儿抢救准备。
4:50AM手术记录：宫缩时宫口开全，大横径达棘平，ROT位，行左侧会阴侧切，复查胎位无误，ROT转ROA，上产钳，先左叶，后右叶，交锁尚易，宫缩欠佳，牵拉约5分钟，娩出新生儿Apgar评2分，心跳1分，皮肤1分。胎盘胎膜10分钟自娩完整。查宫颈9点、3点处有2～3cm裂伤，肠线缝合后止血。术中出血共约250ml。产妇诉发冷发抖，眼前发黑，查BP90/60mmHg，脉搏微弱，较烦躁，即予输血、输液等抗休克治疗。再次探查，宫颈未见活动性出血。会阴切口缝合过程中发现宫腔内流出暗红色不凝血，量约400ml，未及凝血块。
8:45AM：患者因产钳术后“产后出血、羊水栓塞、DIC”行全子宫切除术。手术顺利。术后诊断“DIC、失血性休克、羊水栓塞”。
5、病理（编号00－ÍÍÍÍ）诊断：全子宫切除标本，子宫内见蜕膜残留，子宫肌壁水肿明显，血管扩张、瘀血，部分血管腔内见血栓样物形成，部分淋巴管腔内见少量嗜伊红变性物质及角化样物质，病变符合羊水栓塞。
6、朱ÍÍ于2000年12月26日出院，诊断“羊水栓塞、DIC、
产后出血、失血性休克、脐带假结、胎窘、新生儿重度窒息”。
二、据ÍÍ医院沈Í住院病历（2000年12月13日至今，住院号为ÍÍÍÍ）摘抄：
1、2000年12月13日5:30AM：患儿沈Í系G3P1,胎龄40＋3周，娩出时间今晨4点50分，发现无呼吸，心率仍低，即予气管插管，加压给氧，吸出多量血性粘液，予脐静脉应用维生素K110mg+地塞米松2mg+等量稀释后苏打液8ml及胸外按摩等复苏措施，心率升至130次/分，仍无呼吸，1分钟Apgar评分为2分（心跳1分，皮肤1分），5分钟3分（心跳2分，皮肤1分），10分钟4分（心跳2分，皮肤2分），即转重症监护室行进一步抢救。
诊断：重度窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血。处理：立即上呼吸机机械通气、吸痰；监护心肺、血压；抗生素防止感染；脱水降低颅内压；通知病危。
2、2000年12月18日头颅B超（编号200578）诊断：HIE。
3、2000年12月26日头颅CT（编号126619）诊断意见：重度缺血缺氧性脑病，基底节少量出血可疑？
4、2003年3月4日，被鉴定人沈Í在本市国际和平妇幼保健院进行外周血染色体DNA分析，检验结果为：46，XX。
组织学复查
ÍÍ医院子宫切片（片号ÍÍÍÍ）示：局部见蜕膜残留，子宫肌壁水肿明显，间质血管扩张、淤血，局灶性出血。血管周围见炎症细胞游出。血管腔内未见角化样物质及具折光性嗜伊红染色物质。部分毛细血管腔内见透明血栓形成。子宫颈粘膜下及肌层明显出血。
专家阅片
2000年12月26日沈Í在ÍÍ医院的头颅CT摄片（片号ÍÍÍÍ）示：大脑镰、硬膜下血肿及蛛网膜下出血，脑内情况由于片质量差无法窥清，但两基底节有出血，符合HIE表现。当时颅骨骨缝稍宽，前囟未闭，颅骨无凹陷及早闭症、无狭颅畸形及发育障碍。
2003年3月12日沈Í在ÍÍ医院的头颅CT（片号ÍÍÍÍ）示：两侧大脑半球深部包括双侧基底节有多发缺血后遗之软化灶出现，为缺氧缺血性脑病之后遗表现，此外还伴有两侧额、颞、顶叶、胼胝体、小脑下蚓部发育不良，额骨发育差，前额部狭小，颅缝及前囟已闭。
分 析 说 明
根据送检材料、病史资料、组织学切片、CT摄片及听取朱ÍÍ和医院代表的陈述后综合分析认为：
1、被鉴定人朱ÍÍ因孕39＋6周入ÍÍ医院待产，产前及入院检查均无异常。该院在孕40＋2周给予米索引产，无明确的引产指征；在用药后未按常规严密观察产程，当发现胎儿窘迫后未采取积极有效措施，存在过错。
2、被鉴定人朱ÍÍ出现羊水栓塞、播散性血管内凝血（DIC）后，行子宫切除有手术指征。羊水栓塞可见于正常分娩、手术产、各种引产方式（缩宫素、前列腺素包括米索前列醇等）的分娩。故院方的过错与朱ÍÍ子宫全切之间有间接因果关系。
3、引起缺血缺氧性脑病的原因是多方面的，但是被鉴定人沈Í所患缺血缺氧性脑病与上述过错存在因果关系。
综上所述，上海市ÍÍ医院在对朱ÍÍ的诊疗过程中存在过错，该过错与朱ÍÍ子宫切除之间存在间接因果关系；与沈Í缺血缺氧性脑病之间存在因果关系，院方应负主要责任。
鉴 定 结 论
上海市ÍÍ医院在对朱ÍÍ、沈Í的诊疗过程中存在过错；该过错与朱ÍÍ子宫切除之间存在间接因果关系；与沈Í缺血缺氧性脑病之间存在因果关系，院方应对沈Í缺血缺氧性脑病负主要责任。
【专家评析】
产科虽然是一门具有高风险特征的临床应用科学，但还是有一定规律可循，此规律可体现在诊疗常规上，诊疗常规会随着科学的不断发展而有所修正，但是某些基本的观点是不变的。
产妇朱ÍÍ于某三级医院之所以造成母女双双残疾，虽然有部分客观因素存在，但医方主观上未严格按常规进行诊疗是主要原因。
首先本案例之诊疗错误在于决定药物引产。美国以妊娠42周作为界限，在42周之内如果没有特殊指征，不作任何终止妊娠的措施（即引产）。上海市以41周作为界限，除非有妊娠高血压综合征、糖尿病、ICP等并发症或其他合并症，否则在41周以下并没有引产指征。医生 “一念之差”，有时即诱发了一系列后果。
关于米索作为引产药物，一直存在两种不同意见。即一种同意，一种反对。因为在个别应用米索引产的产妇中曾有引起子宫破裂、胎儿窘迫等不良副反应。本案例早、晚各用一次、每次20ug，剂量不大，但产程进展较快，因此不能排除宫缩过强之可能。
更为错误的一项不良措施是宫颈口开9cm（宫缩时开全），胎头最大径线达棘平时决定施行产钳术。按医方认为是低中位产钳，而事实上最大径线达棘平应该是中位产钳，并不是中低位产钳，且当时胎头先露是枕横位，转成枕前位再牵引5分钟才娩出。因此，这不是一次容易的产钳术，而是一次比较困难的产钳术。手术结果是宫颈3点～9点处有撕裂长3cm，并不能排除羊水及其内容物由撕裂处进入循环之可能（导致羊水栓塞及DIC），最终为抢救生命而切除子宫。
新生儿头颅CT片有大脑镰硬膜下血肿及蛛网膜下出血，符合产伤所引起。2003年头颅CT片示两侧大脑半球深部包括双侧基底节有多发缺血后遗之软化灶，为缺血缺氧性脑病之后遗表现，此外还有两侧额、颞、顶叶、胼胝体、小脑下蚓部发育不良，额骨发育差，前额部狭小等。
因此，本案之不良后果（子宫切除及婴儿缺血缺氧性脑病后遗症）与医者不恰当引产意见及不良的产钳措施之间存在因果关系。
虽然医者本身也是绝对不愿看到如此后果的，但是鉴定人应根据客观事实予以鉴别并作出公正的判断。
